CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

_______________

BẢN TƯỜNG TRÌNH VI PHẠM GIAO THÔNG

Hôm nay, vào hồi………..giờ…… ngày……….tháng……. năm………..

Tại:……………………………………………………………

Chúng tôi gồm có:

1……………………………………Chức vụ: ………………………………….

2…………………………………….Chức vụ: …………………………………

3…………………………………….Chức vụ: …………………………………

Cùng lập biên bản về việc vi phạm luật giao thông:

Ngày, giờ xảy ra vi phạm:…………………………………………………………

Nơi xảy vi phạm:………………………………………………………………..

Diễn biến (nêu chi tiết): ……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

Hậu quả: ……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

Cam đoan: Tôi/chúng tôi cam đoan những thông tin kê khai trên là đúng sự thực và hoàn toàn chịu trách nhiệm về tính chính xác của các thông tin này.

Biên bản/Bản tường trình được lập xong vào hồi:.…giờ…, ngày ….. tháng …. Năm …. tại ………………………………………………………