CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI ĐĂNG KÝ VIỆC THAY ĐỔI, CẢI CHÍNH,
BỔ SUNG THÔNG TIN HỘ TỊCH, XÁC ĐỊNH LẠI DÂN TỘC

Kính gửi: ⁽¹⁾ ...........................................................................................................

Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu: ................................................................................................................

Nơi cư trú: ⁽²⁾................................................................................................................

................................................................................................................

Giấy tờ tùy thân: ⁽³⁾................................................................................................................

................................................................................................................

Quan hệ với người được thay đổi, cải chính, xác định lại dân tộc, bổ sung thông tin hộ tịch:................................................................................................................

................................................................................................................

Đề nghị cơ quan đăng ký việc ⁽⁴⁾ ............................ ...................................................................................

cho người có tên dưới đây:

Họ, chữ đệm, tên: ................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ................................................................................................................

Giới tính:................Dân tộc:.......................................................Quốc tịch: ................................................................................................................

Nơi cư trú: ⁽²⁾ ................................................................................................................

................................................................................................................

Giấy tờ tùy thân: ⁽³⁾................................................................................................................

................................................................................................................

Đã đăng ký ⁽⁵⁾  ..............................................................................................................................

tại...................................................................................................................................................

ngày......... tháng ......... năm ........... số: ................ Quyển số:............................... ................................................................................................................

Nội dung: ⁽⁶⁾................................................................................................................

................................................................................................................

................................................................................................................

Lý do:................................................................................................................ ................................................................................................................

................................................................................................................

Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.

Đề nghị cấp bản sao⁽⁷⁾: Có , Không ; số lượng:...........bản⁽⁷⁾.

 Làm tại: ......................................... , ngày .........................................................................  tháng .........................................................................  năm .............................................................

                                                                                                                   Người yêu cầu

                                                                                                           (Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên)                                                                                                                                                     

Chú thích:

⁽¹⁾ Ghi rõ tên cơ quan đăng ký việc thay đổi, cải chính, bổ sung thông tin hộ tịch, xác định lại dân tộc.

⁽²⁾ Ghi theo nơi đăng ký thường trú; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì ghi theo nơi đăng ký tạm trú; trường hợp không có nơi đăng ký thường trú và nơi đăng ký tạm trú thì ghi theo nơi đang sinh sống.

⁽³⁾ Ghi thông tin về giấy tờ tùy thân, ghi rõ số, cơ quan cấp, ngày cấp hộ chiếu, chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ hợp lệ thay thế (Ví dụ: Chứng minh nhân dân số 001089123 do Công an thành phố Hà Nội cấp ngày 20/10/2004).

⁽⁴⁾ Ghi rõ nội dung loại việc đề nghị đăng ký.

Ví dụ: thay đổi họ, tên/ cải chính phần khai về chữ đệm của người mẹ/ xác định lại dân tộc/ bổ sung phần khai về năm sinh của người cha.

⁽⁵⁾ Ghi rõ loại việc hộ tịch đã đăng ký trước đây có liên quan.

Ví dụ: Đã đăng ký khai sinh tại UBND xã Hà Hồi, huyện Thường Tín, thành phố Hà Nội ngày 05 tháng 01 năm 2015, số 10 quyển số 01/2015.

⁽⁶⁾ Ghi rõ nội dung thay đổi, cải chính hộ tịch, bổ sung thông hộ tịch, xác định lại dân tộc

Ví dụ: - Được thay đổi họ từ Nguyễn Văn Nam thành Vũ Văn Nam.

            - Được cải chính năm sinh từ 1975 thành 1976

 ⁽⁷⁾ Đề nghị đánh dấu X vào ô nếu có yêu cầu cấp bản sao và ghi rõ số lượng.