CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI QUYẾT TOÁN THUẾ THU NHẬP CÁ NHÂN
(Áp dụng đối với cá nhân cư trú có thu nhập từ tiền lương, tiền công)
[01] Kỳ tính thuế: Năm ....... (từ tháng …/… đến tháng …/….)
[02] Lần đầu: [03] Bổ sung lần thứ: …
Tờ khai quyết toán thuế kèm theo hồ sơ giảm thuế do thiên tai, hoả hoạn, tai nạn, bệnh hiểm nghèo:
[04] Tên người nộp thuế:…………………..…………………………...................
[05] Mã số thuế: |
[06] Địa chỉ: …………………………………….......................................................
[07] Quận/huyện: ..................... [08] Tỉnh/thành phố: ...............................................
[09] Điện thoại:……………..[10] Fax:........................[11] Email: ...........................
[12] Tên đại lý thuế (nếu có):…..……………………............................................
[13] Mã số thuế: |
- |
[14] Hợp đồng đại lý thuế: Số: ..................................Ngày:.......................................
[15] Tên tổ chức trả thu nhập: …………………………………………………………
[16] Mã số thuế: |
- |
[17] Địa chỉ: …………………………………….......................................................
[18] Quận/huyện: ..................... [19] Tỉnh/thành phố: ...............................................
STT |
Chỉ tiêu |
Mã chỉ tiêu |
Đơn vị tính |
Số tiền/Số người |
||
1 |
Tổng thu nhập chịu thuế (TNCT) trong kỳ [20]=[21]+[23] |
[20] |
VNĐ |
|||
a |
Tổng TNCT phát sinh tại Việt Nam |
[21] |
VNĐ |
|||
Trong đó tổng TNCT phát sinh tại Việt Nam được miễn giảm theo Hiệp định (nếu có) |
[22] |
VNĐ |
||||
b |
Tổng TNCT phát sinh ngoài Việt Nam |
[23] |
VNĐ |
|||
2 |
Số người phụ thuộc |
[24] |
Người |
|||
3 |
Các khoản giảm trừ ([25]=[26]+[27]+[28]+[29]+[30]) |
[25] |
VNĐ |
|||
a |
Cho bản thân cá nhân |
[26] |
VNĐ |
|||
b |
Cho những người phụ thuộc được giảm trừ |
[27] |
VNĐ |
|||
c |
Từ thiện, nhân đạo, khuyến học |
[28] |
VNĐ |
|||
d |
Các khoản đóng bảo hiểm được trừ |
[29] |
VNĐ |
|||
e |
Khoản đóng quỹ hưu trí tự nguyện được trừ |
[30] |
VNĐ |
|||
4 |
Tổng thu nhập tính thuế ([31]=[20]-[22]-[25]) |
[31] |
VNĐ |
|||
5 |
Tổng số thuế thu nhập cá nhân (TNCN) phát sinh trong kỳ |
[32] |
VNĐ |
|||
6 |
Tổng số thuế đã nộp trong kỳ ([33]=[34]+[35]+[36]-[37]-[38]) Trong đó: |
[33] |
VNĐ |
|||
a |
Số thuế đã khấu trừ tại tổ chức trả thu nhập |
[34] |
VNĐ |
|||
b |
Số thuế đã nộp trong năm không qua tổ chức trả thu nhập |
[35] |
VNĐ |
|||
c |
Số thuế đã nộp ở nước ngoài được trừ (nếu có) |
[36] |
VNĐ |
|||
d |
Số thuế đã khấu trừ, đã nộp ở nước ngoài trùng do quyết toán vắt năm |
[37] |
VNĐ |
|||
đ |
Số thuế đã nộp trong năm không qua tổ chức trả thu nhập trùng do quyết toán vắt năm |
[38] |
VNĐ |
|||
7 |
Tổng số thuế TNCN được giảm trong kỳ [39]=[40]+[41] |
[39] |
VNĐ |
|||
a |
Số thuế phải nộp trùng do quyết toán vắt năm |
[40] |
VNĐ |
|||
b |
Tổng số thuế TNCN được giảm khác |
[41] |
VNĐ |
|||
8 |
Tổng số thuế còn phải nộp trong kỳ [42]=([32]-[33]-[39])>0 |
[42] |
VNĐ |
|||
9 |
Số thuế được miễn do cá nhân có số tiền thuế phải nộp sau quyết toán từ 50.000 đồng trở xuống (0<[42]<=50.000 đồng) |
[43] |
VNĐ |
|||
10 |
Tổng số thuế nộp thừa trong kỳ [44]=([32]-[33]-[39]) <0 |
[44] |
VNĐ |
|||
11 |
a |
Tổng số thuế đề nghị hoàn trả [45]=[46]+[47] |
[45] |
VNĐ |
||
Trong đó: |
Số thuế hoàn trả cho người nộp thuế |
[46] |
VNĐ |
|||
Số thuế bù trừ cho khoản phải nộp ngân sách nhà nước khác |
[47] |
VNĐ |
||||
b |
Tổng số thuế bù trừ cho các phát sinh của kỳ sau [48]=[44]-[45] |
[48] |
VNĐ |
Số tiền hoàn trả: Bằng số: …………….. đồng. Hình thức hoàn trả: □ Chuyển khoản: Tên chủ tài khoản………………………………..…….. Tài khoản số:........................Tại Ngân hàng/KBNN:………………....... □ Tiền mặt: Tên người nhận tiền: CMND/CCCD/HC số: …… Ngày cấp:……./……./……… Nơi cấp:……. Nơi nhận tiền hoàn thuế: Kho bạc Nhà nước Khoản nợ, khoản thu phát sinh đề nghị được bù trừ: Đơn vị tiền………. STT Thông tin khoản nợ/khoản thu phát sinh Số tiền còn phải nộp đề nghị bù trừ với số tiền nộp thừa Số tiền còn phải nộp sau bù trừ MST của NNT khác (nếu có) Tên NNT khác (nếu có) Mã định danh khoản phải nộp (ID) (nếu có) Nội dung khoản nợ/phát sinh Chương Tiểu mục Tên CQT quản lý khoản thu Địa bàn hành chính Hạn nộp Số tiền còn phải nộp (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) = (11) – (12) Tôi cam đoan số liệu khai trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những số liệu đã khai./. NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾ Họ và tên: ………………… Chứng chỉ hành nghề số:....... …, ngày ... tháng … năm … NGƯỜI NỘP THUẾ hoặc ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA NGƯỜI NỘP THUẾ (Chữ ký, ghi rõ họ tên; chức vụ và đóng dấu (nếu có)/ Ký điện tử) Phụ lục BẢNG KÊ GIẢM TRỪ GIA CẢNH CHO NGƯỜI PHỤ THUỘC (Kèm theo Tờ khai quyết toán thuế thu nhập cá nhân Mẫu số 02/QTT-TNCN) [01] Kỳ tính thuế: Năm ....... (Từ tháng …/… đến tháng…/….) [02] Lần đầu: [03] Bồ sung lần thứ: … [04] Tên người nộp thuế:................…………………………………………....................... [05] Mã số thuế: [06] Họ và tên vợ (chồng) nếu có: ……………………….………………………………... [07] Mã số thuế vợ (chồng): [08] Số CMND/CCCD/Số hộ chiếu vợ (chồng):..………………................................................... Đơn vị tiền: Đồng Việt Nam STT Họ và tên Mã số thuế Loại giấy tờ (Số CMND/ CCCD/ Hộ chiếu/GKS) Số giấy tờ Ngày sinh Quan hệ với người nộp thuế Thời gian được tính giảm trừ trong năm tính thuế Từ tháng Đến tháng [09] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] 1 2 3 … (MST: Mã số thuế; CMND: Chứng minh nhân dân; CCCD: Căn cước công dân, GKS: Giấy khai sinh) Tôi cam đoan số liệu khai trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những số liệu đã khai./. NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾ Họ và tên: …………………….. Chứng chỉ hành nghề số:............ …, ngày ... tháng .... năm .... NGƯỜI NỘP THUẾ hoặc ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA NGƯỜI NỘP THUẾ (Chữ ký, ghi rõ họ tên; chức vụ và đóng dấu (nếu có)/ Ký điện tử) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc TỜ KHAI QUYẾT TOÁN THUẾ THU NHẬP CÁ NHÂN (Áp dụng đối với tổ chức, cá nhân trả thu nhập chịu thuế từ tiền lương, tiền công) [01] Kỳ tính thuế: Năm…… [02] Lần đầu: [03] Bổ sung lần thứ: …. [04] Tổ chức có quyết toán thuế theo uỷ quyền của cá nhân được điều chuyển từ tổ chức cũ đến tổ chức mới do tổ chức cũ thực hiện sáp nhập, hợp nhất, chia, tách, chuyển đổi loại hình doanh nghiệp hoặc điều chuyển trong cùng hệ thống [05] Tên người nộp thuế:…………….…………………….……………............................. [06] Mã số thuế: - [07] Địa chỉ: ……………..…………....................................................................................... [08] Quận/huyện: ..................... [09] Tỉnh/thành phố: ............................................................. [10] Điện thoại:………………..[11] Fax:..........................[12] Email: ................................. [13] Tên đại lý thuế (nếu có):…..……………………........................................................... [14] Mã số thuế: - [15] Hợp đồng đại lý thuế: Số: .....................................ngày: ................................................... Đơn vị tiền: Đồng Việt Nam (VNĐ) STT Chỉ tiêu Mã chỉ tiêu Đơn vị tính Số người/ Số tiền 1 Tổng số người lao động: [16] Người Trong đó: Cá nhân cư trú có hợp đồng lao động [17] Người 2 Tổng số cá nhân đã khấu trừ thuế [18]=[19]+[20] [18] Người 2.1 Cá nhân cư trú [19] Người 2.2 Cá nhân không cư trú [20] Người 3 Tổng số cá nhân thuộc diện được miễn, giảm thuế theo Hiệp định tránh đánh thuế hai lần [21] Người 4 Tổng số cá nhân giảm trừ gia cảnh [22] Người 5 Tổng thu nhập chịu thuế trả cho cá nhân [23]=[24]+[25] [23] VNĐ 5.1 Cá nhân cư trú [24] VNĐ 5.2 Cá nhân không cư trú [25] VNĐ 5.3 Trong đó: Tổng thu nhập chịu thuế từ tiền phí mua bảo hiểm nhân thọ, bảo hiểm không bắt buộc khác của doanh nghiệp bảo hiểm không thành lập tại Việt Nam cho người lao động [26] VNĐ 6 Trong đó tổng thu nhập chịu thuế được miễn theo quy định của Hợp đồng dầu khí [27] VNĐ 7 Tổng thu nhập chịu thuế trả cho cá nhân thuộc diện phải khấu trừ thuế [28]=[29]+[30] [28] VNĐ 7.1 Cá nhân cư trú [29] VNĐ 7.2 Cá nhân không cư trú [30] VNĐ 8 Tổng số thuế thu nhập cá nhân đã khấu trừ [31]=[32]+[33] [31] VNĐ 8.1 Cá nhân cư trú [32] VNĐ 8.2 Cá nhân không cư trú [33] VNĐ 8.3 Trong đó: Tổng số thuế thu nhập cá nhân đã khấu trừ trên tiền phí mua bảo hiểm nhân thọ, bảo hiểm không bắt buộc khác của doanh nghiệp bảo hiểm không thành lập tại Việt Nam cho người lao động [34] VNĐ STT Chỉ tiêu Mã chỉ tiêu Đơn vị tính Số người/ Số tiền 1 Tổng số cá nhân uỷ quyền cho tổ chức, cá nhân trả thu nhập quyết toán thay [35] Người 2 Tổng số thuế thu nhập cá nhân đã khấu trừ [36] VNĐ Trong đó: Số thuế thu nhập cá nhân đã khấu trừ tại tổ chức trước khi điều chuyển (trường hợp có đánh dấu vào chỉ tiêu [04]) [37] VNĐ 3 Tổng số thuế thu nhập cá nhân phải nộp [38] VNĐ 4 Tổng số thuế thu nhập cá nhân được miễn do cá nhân có số thuế còn phải nộp sau ủy quyền quyết toán từ 50.000 đồng trở xuống [39] VNĐ 5 Tổng số thuế thu nhập cá nhân còn phải nộp [40] = ([38] – [36] – [39]) >0 [40] VNĐ 6 Tổng số thuế thu nhập cá nhân đã nộp thừa [41] = ([38] – [36] – [39]) <0 [41] VNĐ Tôi cam đoan số liệu khai trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những số liệu đã khai./. NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾ Họ và tên: …………………….. Chứng chỉ hành nghề số:............ ..., ngày ... tháng … năm … NGƯỜI NỘP THUẾ hoặc ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA NGƯỜI NỘP THUẾ (Chữ ký, ghi rõ họ tên; chức vụ và đóng dấu (nếu có)/Ký điện tử) Ghi chú: - Kỳ tính thuế tại chỉ tiêu [01] trong mọi trường hợp quyết toán thuế TNCN của tổ chức, cá nhân trả thu nhập là theo năm dương lịch. - Tổ chức trả thu nhập khi quyết toán thuế TNCN chỉ phải khai thông tin tổng hợp tại Tờ khai này mà không phải khai vào Bảng kê 05-1/BK-TNCN đối với các cá nhân sau đây: Cán bộ, công chức có hệ số lương quy định tại bảng lương ban hành kèm theo Quyết định số 128/QĐ/TW ngày 14/12/2004 của Ban bí thư Trung ương Đảng; bảng lương ban hành kèm theo Nghị quyết số 730/2004/NQ-UBTVQH11 ngày 30/9/2004 của Uỷ ban thường vụ Quốc hội; bậc 3 Bảng 1 chuyên gia cao cấp, mức 1 - 2 Bảng lương cấp bậc quân hàm theo Nghị định số 204/2004/NĐ-CP ngày 14/12/2004 của Chính phủ. Phụ lục BẢNG KÊ CHI TIẾT CÁ NHÂN THUỘC DIỆN TÍNH THUẾ THEO BIỂU LŨY TIẾN TỪNG PHẦN (Kèm theo tờ khai quyết toán thuế thu nhập cá nhân mẫu số 05/QTT-TNCN) [01] Kỳ tính thuế: Năm…… [02] Lần đầu: [03] Bổ sung lần thứ: … [04] Tên người nộp thuế:……………….…………………………………………………..……… [05] Mã số thuế: - Đơn vị tiền: Đồng Việt Nam STT Họ và tên Mã số thuế Số CMND/CCCD/SĐDCN Hộ chiếu (trường hợp chưa có MST) Cá nhân uỷ quyền quyết toán thay Thu nhập chịu thuế (TNCT) Các khoản giảm trừ Thu nhập tính thuế ([21]= [12]-[14]-[15]-[17]) Số thuế TNCN đã khấu trừ Chi tiết kết quả quyết toán thay cho cá nhân nộp thuế Cá nhân có số thuế được miễn do có số thuế còn phải nộp từ 50.000 đồng trở xuống CN nước ngoài ủy quyền quyết toán dưới 12 tháng Tổng thu nhập chịu thuế Trong đó: TNCT tại tổ chức trước khi điều chuyển (trường hợp có đánh dấu vào chỉ tiêu [04] tại Tờ khai 05/QTT-TNCN) Trong đó: thu nhập chịu thuế được miễn theo Hiệp định Trong đó: thu nhập chịu thuế được miễn theo quy định của Hợp đồng dầu khí Số lượng NPT tính giảm trừ Tổng số tiền giảm trừ gia cảnh Từ thiện, nhân đạo, khuyến học Bảo hiểm được trừ Quĩ hưu trí tự nguyện được trừ Tổng số thuế TNCN đã khấu trừ Trong đó: số thuế đã khấu trừ tại tổ chức trước khi điều chuyển (trường hợp có đánh dấu vào chỉ tiêu [04] tại Tờ khai 05/QTT Tổng số thuế phải nộp Số thuế đã nộp thừa Số thuế còn phải nộp [06] [07] [08] [09] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] [22] [23] [24] [25] [26] [27] 1 □ 2 □ … □ Tổng [28] [29] [30] [31] [32] [33] [34] [35] [36] [37] [38] [39] [40] [41] [42] [43] (TNCT: Thu nhập chịu thuế; TNCN: thu nhập cá nhân; NPT: người phụ thuộc; SĐDCN: Số định danh cá nhân) Tôi cam đoan số liệu khai trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những số liệu đã khai./. NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾ Họ và tên: …………………………….. Chứng chỉ hành nghề số:...................... …, ngày ... tháng … năm … NGƯỜI NỘP THUẾ hoặc ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA NGƯỜI NỘP THUẾ (Chữ ký, ghi rõ họ tên; chức vụ và đóng dấu (nếu có)/ Ký điện tử) Ghi chú: - Kỳ tính thuế tại chỉ tiêu [01] trong mọi trường hợp quyết toán thuế TNCN của tổ chức, cá nhân trả thu nhập là theo năm dương lịch. - Tổ chức trả thu nhập khi quyết toán thuế TNCN không phải khai thông tin chi tiết vào Bảng kê này đối với các cá nhân sau đây: Cán bộ, công chức có hệ số lương quy định tại bảng lương ban hành kèm theo Quyết định số 128/QĐ/TW ngày 14/12/2004 của Ban bí thư Trung ương Đảng; bảng lương ban hành kèm theo Nghị quyết số 730/2004/NQ-UBTVQH11 ngày 30/9/2004 của Uỷ ban thường vụ Quốc hội; bậc 3 Bảng 1 chuyên gia cao cấp, mức 1 - 2 Bảng lương cấp bậc quân hàm theo Nghị định số 204/2004/NĐ-CP ngày 14/12/2004 của Chính phủ. Phụ lục BẢNG KÊ CHI TIẾT CÁ NHÂN THUỘC DIỆN TÍNH THUẾ THEO THUẾ SUẤT TOÀN PHẦN (Kèm theo tờ khai quyết toán thuế thu nhập cá nhân mẫu số 05/QTT-TNCN) [01] Kỳ tính thuế: Năm…… [02] Lần đầu: [03] Bổ sung lần thứ: …. [04] Tên người nộp thuế:……………..………………………………………........... [05] Mã số thuế: Đơn vị tiền: Đồng Việt Nam STT Họ và tên Mã số thuế Số CMND/CCCD/ Cá nhân không cư trú Thu nhập chịu thuế (TNCT) Trong đó thu nhập chịu thuế được miễn theo Hiệp định Trong đó TN chịu thuế được miễn theo quy định của Hợp đồng dầu khí Số thuế thu nhập cá nhân (TNCN) đã khấu trừ Tổng số Trong đó: TNCT từ phí mua BH nhân thọ, BH không bắt buộc khác của DN BH không thành lập tại Việt Nam cho người lao động Tổng số Trong đó: Số thuế từ phí mua BH nhân thọ, BH không bắt buộc khác của DN BH không thành lập tại Việt Nam cho người lao động [06] [07] [08] [09] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] 1 2 … Tổng [17] [18] [19] [20] [21] [22] (BH: Bảo hiểm; DN: doanh nghiệp; CMND: Chứng minh nhân dân; CCCD: Căn cước công dân) Tôi cam đoan số liệu khai trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những số liệu đã khai./. NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾ Họ và tên: ………………… Chứng chỉ hành nghề số:...... …, ngày ... tháng … năm … NGƯỜI NỘP THUẾ hoặc ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA NGƯỜI NỘP THUẾ (Chữ ký, ghi rõ họ tên; chức vụ và đóng dấu (nếu có)/ Ký điện tử) Phụ lục BẢNG KÊ CHI TIẾT NGƯỜI PHỤ THUỘC GIẢM TRỪ GIA CẢNH (Kèm theo tờ khai quyết toán thuế thu nhập cá nhân mẫu số 05/QTT-TNCN) [01] Kỳ tính thuế: Năm…… [02] Lần đầu: [03] Bổ sung lần thứ: …. [04] Tên người nộp thuế:……………..………………………………………........... [05] Mã số thuế: STT Họ và tên người nộp thuế là người lao động tại tổ chức trả thu nhập MST của người nộp thuế là người lao động tại tổ chức trả thu nhập Họ và tên người phụ thuộc Ngày sinh người phụ thuộc MST của người phụ thuộc Loại giấy tờ (Số CMND/ CCCD/Hộ chiếu/GKS) người phụ thuộc Số giấy tờ Quan hệ với người nộp thuế Thời gian tính giảm trừ trong năm tính thuế Từ tháng Đến tháng [06] [07] [08] [09] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] 1 2 3 … (MST: Mã số thuế; CMND: Chứng minh nhân dân; CCCD: Căn cước công dân, GKS: Giấy khai sinh) Tôi cam đoan số liệu khai trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những số liệu đã khai./. NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾ Họ và tên: …………………………… Chứng chỉ hành nghề số:..................... …,ngày ......tháng ….....năm ….... NGƯỜI NỘP THUẾ hoặc ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA NGƯỜI NỘP THUẾ (Chữ ký, ghi rõ họ tên; chức vụ và đóng dấu (nếu có)/Ký điện tử) Ghi chú: Trường hợp người phụ thuộc chưa có mã số thuế thì phải khai thông tin chỉ tiêu [12]. CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc GIẤY UỶ QUYỀN QUYẾT TOÁN THUẾ THU NHẬP CÁ NHÂN Năm .......... Tên tôi là: …………………………………………………………….. Mã số thuế: ……………………………………………………..……. Năm ............... tôi thuộc diện ủy quyền quyết toán thuế thu nhập cá nhân thuộc một trong các trường hợp sau : (1) Tôi chỉ có thu nhập chịu thuế tại Công ty/đơn vị .................................... và thực tế tại thời điểm quyết toán thuế thu nhập cá nhân tôi đang làm việc tại Công ty/đơn vị đó; (2) Tôi thuộc diện được điều chuyển từ Công ty/đơn vị ................................. (Công ty/đơn vị cũ) đến Công ty/đơn vị .................................... (Công ty/đơn vị mới) do sáp nhập/ hợp nhất/chia/tách/chuyển đổi loại hình doanh nghiệp và 2 Công ty/đơn vị này trong cùng một hệ thống; (3) Tôi có thu nhập chịu thuế tại Công ty/đơn vị………………... và có thu nhập vãng lai ở các nơi khác bình quân tháng trong năm không quá 10 triệu đồng /tháng đã được đơn vị trả thu nhập khấu trừ tại nguồn và không có nhu cầu quyết toán thuế đối với phần thu nhập vãng lai. Đề nghị Công ty/đơn vị ................................................................................... ................................................................................(Mã số thuế:………………….) thay mặt tôi thực hiện quyết toán thuế thu nhập cá nhân năm ........... với cơ quan thuế. Trường hợp cơ quan thuế kiểm tra phát hiện tôi không thuộc được ủy quyền quyết toán thì tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./. ......, ngày ....... tháng ....... năm ....... NGƯỜI UỶ QUYỀN (Ký, ghi rõ họ tên) Ghi chú : Trường hợp nhiều người lao động tại cùng tổ chức trả thu nhập có ủy quyền quyết toán cho tổ chức đó thì lập mẫu này kèm theo Danh sách ủy quyền quyết toán thuế TNCN bao gồm các thông tin : Họ và tên, Mã số thuế, trường hợp được ủy quyền (1) (2) (3) nêu trên, Ký tên .
Hộ chiếu