Tải về
Mẫu số 4
|
BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH
PHÒNG..../BHXH HUYỆN....
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: ..../TNHS
|
…., ngày... tháng... năm ....
|
GIẤY TIẾP NHẬN HỒ SƠ VÀ HẸN TRẢ KẾT QUẢ CẤP, CẤP LẠI VÀ ĐỔI THẺ BẢO HIỂM Y TẾ
Người nộp hồ sơ: …………………………………………………………………………………
Tên đơn vị (nếu là đại diện cho đơn vị nộp hồ sơ): ……………………. Mã đơn vị: ………
Họ và tên người tham gia bảo hiểm y tế: ………………………………………………………
Mã thẻ bảo hiểm y tế: …………………………………………………………………………….
Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu: ……………………………….
Địa chỉ: …………………………………………………….………………………………………
Số điện thoại liên hệ: ………………………………………..……………………………………
Email (nếu có) …………………………………………………………………………………….
Nội dung yêu cầu giải quyết: ……………………………………………………………………
- Thành phần hồ sơ nộp gồm:
|
TT
|
Tên giấy tờ
|
Số lượng
|
Ghi chú
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Thời hạn giải quyết hồ sơ theo quy định: …………… ngày
- Thời gian nhận hồ sơ: ngày ... tháng .... năm ....
- Thời gian trả kết quả giải quyết hồ sơ: ngày .... tháng .... năm ....
- Đăng ký nhận kết quả tại:
|
- Bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả
|
□
|
|
- Qua dịch vụ bưu chính
|
□
|
Địa chỉ nhận kết quả: ………………………………………………………………………………
- Đối với kết quả là tiền giải quyết chế độ, đề nghị nhận tại:
|
- Cơ quan BHXH
|
□
|
|
- Nhận qua tài khoản
|
□
|
Số tài khoản: ……………………………………… Ngân hàng …………………………………
Tên chủ tài khoản: …………………………………………………………………………………
|
NGƯỜI NỘP HỒ SƠ
|
NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ
|
Đã nhận kết quả giải quyết vào ngày ... tháng... năm ...
NGƯỜI NHẬN
(Ký và ghi rõ họ tên)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
................, ngày .... tháng .... năm 20......
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
CẤP LẠI THẺ BẢO HIỂM Y TẾ
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố .............................
Tên tôi là:............................................................... Nam/nữ:................. Năm sinh:.......................
Địa chỉ: .........................................................................................................................................
Thẻ BHYT số:...............................................................................................................................
Thời hạn sử dụng từ ngày ..../..../......... đến ngày ..../..../............
Lý do cấp lại thẻ BHYT: ..............................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp lại thẻ BHYT để thuận tiện khi đi khám chữa bệnh theo chế độ BHYT.
|
XÁC NHẬN CỦA TỔ CHỨC, ĐƠN VỊ
(HOẶC UBND XÃ, PHƯỜNG, THỊ TRẤN)
|
..............., ngày .... tháng .... năm ...........
NGƯỜI ĐỀ NGHỊ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|