CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ VỀ NHÀ Ở

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Điều 15 Nghị định số.....)

KÊ KHAI CỦA HỘ GIA ĐÌNH

1. Họ và tên người đại diện (Viết chữ in hoa): ................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: …./ …../ …… Giới tính: …………….. Dân tộc: ..............................

Giấy CMND số: ………………….. Cấp ngày ………………… Nơi cấp ..............................

2. Hộ khẩu thường trú của hộ: ......................................................................................

3. Số người trong hộ ...người. Trong đó: Người trong độ tuổi lao động ... người

4. Hoàn cảnh gia đình (Ghi cụ thể có thuộc hộ nghèo, cận nghèo, khó khăn kinh tế hay không)

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

5. Tình trạng nhà ở trước khi thiên tai xảy ra (Ghi cụ thể loại nhà, mức độ sử dụng);

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

6. Tình trạng thiệt hại về nhà ở (Ghi cụ thể đã đổ sập, trôi, cháy hoàn toàn, phải di rời nhà ở khẩn cấp, hư hỏng nặng):

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

7. Tình trạng nhà ở hiện nay của hộ:

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những thông tin trên là đúng sự thật, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm.

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) ........ là đúng.