CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-----***-----
……….., ngày... tháng ... năm......
ĐƠN PHẢN ÁNH(KHIẾU NẠI)
(Về việc………………...)
Kính gửi: Ủy ban nhân dân cấp xã/huyện…………………
Chúng tôi là:……………………………..
Họ và tên: …………………………Sinh ngày……………………..
Chứng minh nhân dân số……………………. cấp ngày ……….tại ……………
Trú tại: ……………………………………
2, …………………………………………….
Là người đại diện cho ……….. hộ dân sống gần .................(nơi chịu tác động của ô nhiễm môi trường)
Cá nhân/Tổ chức bị phản ánh(khiếu nại): ………………………………………
Trú tại: …………………………………………………………………………..
Chúng tôi xin trình bày về sự việc như sau:
(Trình bày về sự việc, chủ thể, nguồn gây ô nhiễm, tình trạng hiện tại, tác động tới môi trường sống)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Vậy, chúng tôi làm đơn này, kính đề nghị quý cơ quan có biện pháp xác minh, kiểm tra, xử lý hành vi vi phạm môi trường nêu trên theo quy định pháp luật.
Chúng tôi cam đoan, sự việc nêu trên là hoàn toàn đúng sự thật. Kính mong quý cơ quan nhanh chóng giải quyết.
Xin chân thành cảm ơn!
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Chữ ký)
Họ và tên