GIẤY GIỚI THIỆU

Kính gửi: Hội đồng Giám định y khoa……………..

……………………….………………………………..…….. trân trọng giới thiệu:

Ông/ Bà:………………………………………… Sinh ngày…. tháng... năm…..

Chỗ ở hiện tại: ............................................................................................................

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số: …………Ngày cấp:…………… Nơi cấp: ............

Số Sổ BHXH/Mã số BHXH: …………………………........................................................

Nghề/công việc………………………………………..........................................................

Điện thoại liên hệ: ........................................................................................................

Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của .............................................................................

Được cử đến Hội đồng Giám định y khoa ....................................................................

để giám định mức suy giảm khả năng lao động:

Đề nghị giám định: ………………………………..............................................................

Loại hình giám định: ……………………………. .............................................................

Nội dung giám định: …………………………….. ............................................................

Đang hưởng chế độ: …………………………… ............................................................

Trân trọng cảm ơn.

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

……..., ngày ….. tháng ….. năm …..

GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH THƯƠNG TẬT

Kính gửi: …………………………………………….

Tên tôi là…………………….………………………. Sinh ngày…….tháng……..năm……..

Chỗ ở hiện tại: ………………………………………………………………………………….

CCCD/CMND/Hộ chiếu số: …..……….. Ngày cấp:……………… Nơi cấp:……………......

Số sổ BHXH/Mã số BHXH: ………………………………….………………………………..

Nghề/công việc: ………………………………………………………………………………..

Điện thoại liên hệ: ………………………………………………………………………………

Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động:

Đề nghị giám định: ……………………………………………………………………………

Loại hình giám định:……………………………………….…………………………………

Nội dung giám định:………………………………………. …………………………………

Đang hưởng chế độ:……………………………………… …………………………………

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

……..., ngày ….. tháng ….. năm …..

GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH

Kính gửi: …………………………………………….

Tên tôi là…………………….………………………. Sinh ngày…….tháng……..năm……..

Chỗ ở hiện tại: ………………………………………………………………………………….

CCCD/CMND/Hộ chiếu số: …..……….. Ngày cấp:……………… Nơi cấp:……………......

Số sổ BHXH/Mã số BHXH: ………………………………….………………………………..

Nghề/công việc: ………………………………………………………………………………..

Điện thoại liên hệ: ………………………………………………………………………………

Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động:

Đề nghị giám định: ……………………………………………………………………………

Loại hình giám định:……………………………………….…………………………………

Nội dung giám định:………………………………………. …………………………………

Đang hưởng chế độ:……………………………………… …………………………………