ĐƠN XIN ĐĂNG KÝ Ở NGOẠI TRÚ

Kính gửi: Công an Phường:...............................

Tôi tên là:.............................................................. Sinh ngày:....................................

Hiện đang học lớp:...................................................... Khoa:......................................

Trường:........................................................................ Số thẻ HS – SV:....................

Số CMND: ................................Cấp ngày:.......................Tại:.....................................

Hộ khẩu thường trú tại Phường (Xã, Thị trấn):..............................................................

Quận (Huyện, Thị xã, TP trực thuộc):...........................................................................

Thành phố (Tỉnh):........................................................................................................

Tôi xin đề nghị Công an Phường:.................................................................................

Cho phép tôi được ở ngoại trú tại nhà Ông (Bà).............................................................

Số nhà:.................Đường phố:....................................................................................

Tổ Dân phố:..................................................... Phường:.............................................

Quận: .......................................................Thành phố:.................................................

Quan hệ với chủ hộ:....................................................................................................

Thời gian xin ngoại trú từ ngày ............. tháng .........năm .............. đến ngày ............ tháng ............ năm .........

Tôi xin cam đoan thực hiện tốt các quy định của địa phương và quy chế công tác HSSV ngoại trú.

Ý kiến của Công an Phường (Xã, Thị trấn)​