CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
ĐƠN XIN LY THÂN
Chúng tôi là: ............................................................
Sinh năm: ..................................... Hiện cư ngụ tại: ..................................
Và vợ/chồng là: ................................
Sinh năm: ..................................... Hiện cư ngụ tại: ..................................
Vào ngày ..../..../... , Chúng tôi đăng kí kết hôn tại: ...........................................
Thời gian sống chung với nhau, chúng tôi có một/hai cháu trai (gái) tên là .......................... sinh năm ............
Trong cuộc hôn nhân này, chúng tôi thường xảy ra mâu thuẫn nhiều lần, nhưng không giải quyết được.
Vì vậy, chúng tôi thống nhất muốn ly thân để bản thân mỗi người có quyền được tự do và chúng tôi sẽ có thêm thời gian suy nghĩ trước khi quyết định làm đơn ly hôn sau vì tôi còn con nhỏ ...... tuổi.
Nay chúng tôi làm văn bản này để xác nhận thời gian ly thân của chúng tôi bắt đầu.