GIẤY CHUYỂN TUYẾN KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

Kính gửi:……..

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:………. Trân trọng giới thiệu:

- Họ và tên người bệnh: ……..Nam/Nữ:…. Năm sinh:…

- Địa chỉ:        

- Dân tộc:......................................... Quốc tịch:        

- Nghề nghiệp:............................ Nơi làm việc        

- Số thẻ bảo hiểm y tế:        

- Thời hạn sử dụng của thẻ bảo hiểm y tế đến ngày .... tháng .... năm ....        

Hết thời hạn: □          Không xác định được thời hạn: □

- Đã được khám bệnh, điều trị:

+ Tại:…… (Tuyến..................... ) từ ngày............... tháng.............. năm 202…. đến ngày…..tháng……năm 202....

+ Tại:……(Tuyến.......................) từ ngày….. tháng….năm 202…...đến ngày….. tháng…..năm 202...

TÓM TẮT BỆNH ÁN

- Dấu hiệu lâm sàng:        

………………………………….……………………………

………………………………….……………………………

 - Kết quả xét nghiệm, cận lâm sàng:.............................

………………………………….……………………….

- Chẩn đoán:......................................................

………………………………….………………………………

………………………………….…………………………………

- Phương pháp, thủ thuật, kỹ thuật, thuốc đã sử dụng trong điều trị:   

………………………………….…………………………………

………………………………….…………………………………

- Tình trạng người bệnh lúc chuyển tuyến:   

………………………………….………………………………

………………………………….…………………………………

………………………………….…….……………………………

- Lí do chuyển tuyến: Khoanh tròn vào mục 1 hoặc 2 lý do chuyển tuyến. Trường hợp chọn mục 1, đánh dấu (X) vào ô tương ứng.

(1) Đủ điều kiện chuyển tuyến:

1. a) Phù hợp với quy định chuyển tuyến ^(*) □
2. b) Không phù hợp với khả năng đáp ứng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. □

(2) Theo yêu cầu của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh.

- Hướng điều trị:   

………………………………….……………………………………

………………………………….…….………………………………

………………………………….…….………………………………

- Chuyển tuyến hồi:.............. giờ.............. phút, ngày .... tháng    năm 202.......

- Phương tiện vận chuyển:   

- Họ tên, chức danh, trình độ chuyên môn của người hộ tống (nếu có):   

…………………………………….………………………………