Tên tôi là:.................................................................................................................... Sinh ngày: .............................................. ………………..
Địa chỉ: ....................................................................................................................... .................................................................................................................................... Số điện thoại:.............................................................................................................. Tôi xin trình bày một việc như sau:
Tên bệnh nhân:...........................................................................................................
Ngày tháng năm sinh:……………………………………………………………… Địa chỉ: ....................................................................................................................... Nơi làm việc:………………………………………………………………………...
Đã đi khám bệnh tại ..................................................................................................
ngày…tháng…..năm….. Nay tôi làm đơn này đề nghị cấp giấy xác nhận khám bệnh ngoại trú cho bệnh nhân tại lần khám đã nêu với lý do sau:
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Kính mong Ban Lãnh đạo Trung tâm Y tế xem xét và giải quyết.