Tải về
MẪU GIẤY XÁC NHẬN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ
|
CƠ QUAN CHỦ QUẢN...
CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ....
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
GIẤY XÁC NHẬN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ
Họ và tên người bệnh ……………………………………………………………………………
Giới tính ……………………………………………………………………………………………
Ngày, tháng, năm sinh ……………………………………………………………………………
Số thẻ BHYT ………………………………………………………………………………………
Chẩn đoán bệnh ………………………………………………………………………………….
Đang điều trị nội trú tại Khoa: ……………………………………………………………………
|
|
……, ngày …… tháng …… năm ...
Xác nhận của cơ sở điều trị
(Ký tên, đóng dấu)
|