Mẫu tờ khai đăng ký khai tử

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI ĐĂNG KÝ KHAI TỬ

Kính gửi: ⁽¹⁾.....................................................................................

Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu: ................................................................................................................

Nơi cư trú: ⁽²⁾................................................................................................................

Giấy tờ tùy thân ⁽³⁾ ................................................................................................................

Quan hệ với người đã chết: ................................................................................................................

Đề nghị cơ quan đăng ký khai tử cho người có tên dưới đây:

Họ, chữ đệm, tên: .......................................................................  Giới tính: .............................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ................................................................................................................

Dân tộc: ......................................................................  Quốc tịch: ............................................................................................

Nơi cư trú cuối cùng: ⁽²⁾ ................................................................................................................

Giấy tờ tùy thân: ⁽³⁾ ................................................................................................................

Đã chết vào lúc: ................... giờ ............  phút, ngày .................  tháng ...........................................  năm .........

Nơi chết: ................................................................................................................

Nguyên nhân chết: ................................................................................................................

Số Giấy báo tử/ Giấy tờ thay thế Giấy báo tử: ⁽⁴⁾... ................................................................................... do...................................................................................

...............................................................................  cấp ngày ........................................................................................  tháng ........................................................................................  năm ........................................................................................

Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.

 Làm tại: .......................................................................... , ngày .................................................................................................  tháng .................................................................................................  năm .................................................................................................

Chú thích:

  ⁽¹⁾ Ghi rõ tên cơ quan thực hiện đăng ký khai tử.

 ⁽²⁾  Ghi theo địa chỉ đăng ký thường trú; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì ghi theo địa chỉ đăng ký tạm trú; trường hợp không có nơi đăng ký thường trú và nơi đăng ký tạm trú thì ghi theo nơi đang sinh sống.

 ⁽³⁾ Ghi thông tin về giấy tờ tùy thân như: hộ chiếu, chứng minh nhân dân  hoặc giấy tờ hợp lệ thay thế (ví dụ: Chứng minh nhân dân số 001089123 do Công an thành phố Hà Nội cấp ngày 20/10/2004).

 ⁽⁴⁾ Nếu ghi theo Giấy báo tử, thì gạch cụm từ “Giấy tờ thay Giấy báo tử”; nếu ghi theo số Giấy tờ thay Giấy báo tử thì ghi rõ tên, số giấy tờ và gạch cụm từ “Giấy báo tử”.