CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

……………………, ngày … tháng … năm ……

ĐƠN KHIẾU NẠI 

(Đ/v: Quyết định hành chính…………………)

Kính gửi: ……………………………………………………………………………

Họ và tên người khiếu nại: ……………………………………………………………

• Sinh năm : ……………………………………………………………
• CMND số : …….   Ngày cấp: ……     Nơi cấp: …..
• Địa chỉ  thường trú : ……………………………………………………………
• Điện thoại liên hệ : ……………………………………………………………

Nếu có người đại diện thì ghi rõ họ tên của người đại diện và ghi rõ mối quan hệ của họ với người khiếu nại. Trường hợp người khiếu nại là cơ quan, tổ chức thì phải ghi rõ tên cơ quan, tổ chức, địa chỉ cơ quan tổ chức đó.

Họ và tên người bị khiếu nại: ……………………………………………………… 

• Chức vụ: ………………………………………………………………………………
• Địa chỉ làm việc: …………………………………………………………………

• ĐỐI TƯỢNG KHIẾU NẠI: 

Khiếu nại quyết định: 

Phải ghi cơ quan ra quyết định; số quyết định; ngày tháng năm ra quyết định; người ký quyết định.

………………………………………………………………………………

• GIẢI TRÌNH KHIẾU NẠI:

• Tóm tắt nội dung vụ việc: ghi ngắn gọn, rõ ràng, trung thực diễn biến nội dung vụ việc khiếu nại;
• Căn cứ pháp lý chứng minh quyết định hành chính có sự vi phạm (Điểm, Khoản, Điều của Luật, Nghị định, Thông tư);
• Những quyền và lợi ích hợp pháp bị xâm phạm: phải ghi rõ quyết định hành chính (như đã nêu ở trên) đã xâm phạm đến những quyền và lợi ích hợp pháp nào của mình;
• Chứng minh sự thiệt hại,…
• Quá trình khiếu nại và kết quả giải quyết khiếu nại (nếu đây không phải là khiếu nại lần đầu): Ghi rõ đã gửi đơn đến cơ quan nào; đã được những cơ quan nào giải quyết và kết quả giải quyết.

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

• YÊU CẦU KHIẾU NẠI:

Căn cứ vào những gì tôi đã trình bày ở trên, bằng văn bản này tôi kính đề nghị ……………….. xem xét giải quyết những vấn đề sau:

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

Tôi xin cam đoan những những nội dung trên là đúng sự thật. Tôi xin chịu mọi trách nhiệm trước pháp luật nếu cố tình đưa thông tin sai.

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

--------------

ĐƠN TỐ CÁO

Kính gửi: ……………………………………………………………………………..

Họ và tên: ……………………………….…… Sinh ngày:……………………..

Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân: ………………………

Ngày cấp: …./…/……. Nơi cấp: ………………………

Hộ khẩu thường trú: …………………………………………………………………..

Chỗ ở hiện tại:………………………………………………………………………….

Số điện thoại liên hệ: ………………………………………………

Tôi làm đơn này tố cáo và đề nghị Quý cơ quan tiến hành điều tra, xử lý đối với hành vi vi phạm pháp luật của:

Ông/Bà/Anh/Chị: …………………………………………Sinh ngày:……………………..

Hộ khẩu thường trú: …………………………………………………………………..

Chỗ ở hiện tại: …………………………………………………………………………

Vì Ông/Bà/Anh/Chị ……………….. đã có hành vi………......................................................

Sự việc cụ thể như sau:

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

Từ những sự việc trên, tôi cho rằng hành vi của Ông/Bà/Anh/Chị……………… có dấu hiệu vi phạm pháp luật.

Tôi cam kết toàn bộ nội dung đã trình bày trên là hoàn toàn đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những điều trình bày trên. Kính mong Quý cơ quan xem xét và giải quyết theo đúng quy định pháp luật.

Tôi xin chân thành cảm ơn!

 ….., ngày ... tháng... năm…

   Người tố cáo    

(Ký và ghi rõ họ tên)

QUYẾT ĐỊNH

Về việc giải quyết khiếu nại của...............................(3)
(lần đầu)

...........................................................(4)

Căn cứ Luật Khiếu nại số 02/2011/QH13 ngày 11 tháng 11 năm 2011;

Căn cứ Nghị định số 75/2012/NĐ-CP ngày 03 tháng 10 năm 2012 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật khiếu nại;

Căn cứ Thông tư số 01/2020/TT-TANDTC ngày 18 tháng 6 năm 2020 của Chánh án Tòa án nhân dân tối cao quy định về giải quyết khiếu nại, tố cáo trong Tòa án nhân dân;

Căn cứ......................................................................................................(5);

Xét đơn khiếu nại ngày ......./......./........ của.............................................(3)

Địa chỉ..........................................................................................................

1. Nội dung khiếu nại:..............................................................................(6)
2. Kết quả xác minh nội dung khiếu nại...................................................(7)
3. Kết quả đối thoại (nếu có)....................................................................(8)
4. Kết luận.................................................................................................(9)

Từ những nhận định và căn cứ trên,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. ....................................................................................................(10)

Điều 2. ....................................................................................................(11)

Điều 3. Trong thời hạn..... ngày, kể từ ngày nhận được Quyết định này, nếu không đồng ý với Quyết định giải quyết khiếu nại,.....................................(3) có quyền khiếu nại đến.................................(12) hoặc khởi kiện vụ án hành chính tại Tòa án theo quy định của pháp luật về tố tụng hành chính.

Điều 4. Các ông (bà).....................................(13) chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

–––––––––––––––––

(1) Tên cơ quan Tòa án cấp trên trực tiếp.

(2) Tên cơ quan Tòa án ra quyết định giải quyết khiếu nại.

(3) Họ tên người khiếu nại (hoặc tên cơ quan, tổ chức khiếu nại).

(4) Chức danh người ra quyết định giải quyết khiếu nại.

(5) Văn bản quy định về chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn của cơ quan, tổ chức, đơn vị ban hành quyết định giải quyết khiếu nại.

(6) Ghi rõ từng nội dung khiếu nại.

(7) Ghi rõ từng nội dung đã được xác minh để làm rõ nội dung khiếu nại.

(8) Ghi rõ kết quả đối thoại.

(9) Nêu rõ căn cứ pháp luật (viện dẫn các điều khoản của văn bản pháp luật) để đưa ra kết luận về từng nội dung khiếu nại; kết luận rõ từng nội dung khiếu nại là đúng, đúng một phần hay sai toàn bộ (nếu đúng một phần thì ghi cụ thể những nội dung đúng trong quyết định giải quyết khiếu nại).

(10) Giữ nguyên, sửa đổi, bổ sung hoặc hủy bỏ một phần hay toàn bộ quyết định hành chính; tiếp tục thực hiện hoặc chấm dứt hành vi hành chính đã bị khiếu nại.

(11) Giải quyết các vấn đề liên quan đến nội dung khiếu nại.

(12) Người có thẩm quyền giải quyết khiếu nại lần hai.

(13) Những người chịu trách nhiệm thi hành giải quyết khiếu nại và người khiếu nại (cơ quan,
tổ chức khiếu nại).

(14) Thủ trưởng cơ quan, tổ chức, đơn vị cấp trên trực tiếp của người ra quyết định giải quyết khiếu nại.

(15) Người có quyền và nghĩa vụ liên quan; cơ quan, tổ chức, đơn vị, cá nhân đã chuyển khiếu nại đến (nếu có).

(16) Ban Thanh tra Tòa án nhân dân tối cao.

QUYẾT ĐỊNH

Về việc giải quyết khiếu nại ...(3)…
(lần hai)

………………….(4)…………………

Căn cứ Luật khiếu nại số 02/2011/QH13 ngày 11 tháng 11 năm 2011;

Căn cứ Nghị định số 75/2012/NĐ-CP ngày 03 tháng 10 năm 2012 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật khiếu nại;

Căn cứ Thông tư số .../2013/TT-TTCP ngày ... tháng ... năm 2013 của Thanh tra Chính phủ quy định quy trình giải quyết khiếu nại hành chính;

Căn cứ........................................................................... (5)..................................... ;

Căn cứ pháp luật khác có liên quan (nếu có);

Xét đơn khiếu nại ngày …/…/… của.................................. (3)................................ ;

Địa chỉ:......................................................................................................................

1. Nội dung khiếu nại:

.................................................................... (6).........................................................

1. Kết quả giải quyết khiếu nại của người đã giải quyết khiếu nại lần đầu:

.................................................................... (7).........................................................

III. Kết quả xác minh nội dung khiếu nại:

.................................................................... (8).........................................................

1. Kết quả đối thoại:

.................................................................... (9).........................................................

1. Kết luận:

.................................................................. (10).........................................................

Từ những nhận định và căn cứ trên,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. .......................................... (11)....................................................................

Điều 2. .......................................... (12)....................................................................

Điều 3. Trong thời hạn ... ngày, kể từ ngày nhận được Quyết định này, nếu không đồng ý với quyết định giải quyết khiếu nại thì có quyền khởi kiện vụ án hành chính tại Tòa án theo quy định của pháp luật về tố tụng hành chính.

Điều 4. Các ông (bà) ...(13)... chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

____________

(1) Tên cơ quan, tổ chức, đơn vị cấp trên trực tiếp (nếu có).

(2) Tên cơ quan, tổ chức, đơn vị ra quyết định giải quyết khiếu nại.

(3) Họ tên người khiếu nại (hoặc tên cơ quan, tổ chức khiếu nại).

(4) Chức danh người ra quyết định giải quyết khiếu nại.

(5) Văn bản quy định về chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn của cơ quan, tổ chức, đơn vị ban hành quyết định giải quyết khiếu nại.

(6) Ghi rõ từng nội dung khiếu nại.

(7) Ghi rõ kết luận của người giải quyết khiếu nại lần đầu.

(8) Ghi rõ từng nội dung đã được xác minh để làm rõ nội dung khiếu nại.

(9) Ghi rõ kết quả đối thoại.

(10) Nêu rõ căn cứ pháp luật (viện dẫn các điều khoản của văn bản pháp luật) để đưa ra kết luận về từng nội dung khiếu nại; kết luận rõ từng nội dung khiếu nại là đúng, đúng một phần hay sai toàn bộ (nếu đúng một phần thì ghi cụ thể những nội dung đúng trong quyết định giải quyết khiếu nại).

(11) Nội dung điểm này áp dụng tùy theo các trường hợp sau đây:

1. a) Nếu khiếu nại là đúng hoặc đúng một phần thì ghi:

+ Yêu cầu người ra quyết định hành chính bị khiếu nại sửa đổi, hủy bỏ một phần hoặc toàn bộ Quyết định số ... ngày…/…/… bị khiếu nại (hoặc ghi cụ thể những nội dung yêu cầu sửa đổi, hủy bỏ);

+ Yêu cầu người thực hiện hành vi hành chính chấm dứt hành vi hành chính - trường hợp khiếu nại đối với hành vi hành chính.

1. b) Nếu khiếu nại là sai toàn bộ thì ghi rõ:

+ Công nhận và giữ nguyên nội dung quyết định giải quyết khiếu nại lần đầu là đúng;

+ Yêu cầu người khiếu nại, cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan thực hiện quyết định hành chính và hành vi hành chính đã bị khiếu nại.

(12) Quyết định giải quyết các vấn đề liên quan đến nội dung khiếu nại:

- Khôi phục quyền, lợi ích hợp pháp của người khiếu nại (cơ quan, tổ chức khiếu nại) và cơ quan, tổ chức, đơn vị, cá nhân có liên quan (nếu có);

- Bồi thường thiệt hại cho cơ quan, tổ chức, đơn vị, cá nhân bị thiệt hại (nếu có).

(13) Ghi rõ những người chịu trách nhiệm thi hành quyết định giải quyết khiếu nại: người khiếu nại, cơ quan, tổ chức khiếu nại, người bị khiếu nại, người giải quyết khiếu nại lần đầu,...

(14) Người có quyền và nghĩa vụ liên quan; cơ quan, tổ chức, đơn vị, cá nhân đã chuyển khiếu nại đến (nếu có).

(15) Cơ quan thanh tra nhà nước cùng cấp.