CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
TỜ KHAI ĐĂNG KÝ LẠI KHAI SINH
Kính gửi: ......................................................................................................
Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu: ………………………………………………
Nơi cư trú: …………………………………………………………………………
Giấy tờ tùy thân: ………………………………………………………………….
Quan hệ với người được khai sinh: ……………………………………………
Đề nghị cơ quan đăng ký lại khai sinh cho người có tên dưới đây:
Họ, chữ đệm, tên: …………………………………………………………….…
Ngày, tháng, năm sinh: ………………ghi bằng chữ: ……..………
Giới tính:………………….. Dân tộc: ……….. Quốc tịch: …………
Nơi sinh: ………………………………………………………………
Quê quán: ………………………………………………………………
Họ, chữ đệm, tên người mẹ: …………………………………………
Năm sinh: ……………… Dân tộc: ……… Quốc tịch: ………………
Nơi cư trú: ………………………………………………………………
Họ, chữ đệm, tên người cha: ………………………………………
Năm sinh: ………………Dân tộc:……………..Quốc tịch: …………
Nơi cư trú: ………………………………………………………………
Đã đăng ký khai sinh tại: …………………………………… (Ghi tên cơ quan đã đăng ký khai sinh trước đây)
Giấy khai sinh số: ………………………….., quyển số ………. ngày …… / ………./……………
Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và đã nộp đủ các giấy tờ hiện có. Tôi chịu trách nhiệm trước pháp luật về việc cam đoan của mình.
Làm tại: …………, ngày ……….. tháng ……… năm …………..
Người yêu cầu
(Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên)