Tên tôi là: ....................................................................................................
Sinh ngày: …………………….. Tại: …………………………………….……
Quê quán: ……………………………………………………………….………
Hộ khẩu thường trú: ……………………………………………………………
Nơi ở hiện nay:…………………………………………………………………..
Công việc hiện nay: …………………………………………………………….
Vào Đảng ngày: ………………. Chính thức ngày: …………………............
Số điện thoại liên lạc: …………….……... Email: ……………………………
Nay tôi làm đơn này đề nghị Chi ủy Chi bộ …………………………. trực thuộc Đảng bộ …………………………. chấp thuận cho tôi chuyển sinh hoạt Đảng về Chi bộ ………………………….. thuộc Đảng bộ ……………