CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

                                                                                                                                                                        .........., ngày ... tháng .... năm 20.... 

ĐƠN XIN XÁC NHẬN HỘ NGHÈO

Kính gửi: UBND xã, (phường) ................................................................ 

Tên tôi là: .................................   Sinh ngày: ........./ ......../ ...............

Quê quán: ............................................................................................... 

Nơi ở hiện nay: ....................................................................................... 

Nghề nghiệp: ...........................................................................................

Nay tôi làm đơn này xin được chính quyền xác nhận gia đình tôi hiện đang có hoàn cảnh như sau:

Gia đình thuộc diện: ............................................................................... 

Họ tên cha: .................................................... Sinh ngày: ....... /....... / ..... 

Nơi ở hiện nay: ..............................................  Nghề nghiệp: .................

Họ tên mẹ: .................................................. Sinh ngày: ......./........../.........

Địa chỉ hiện nay:……………………… Nghề nghiệp:…………………..

Gia đình hiện có………………………anh chị em (kể cả tôi).

Người lớn nhất…………….….tuổi, Người nhỏ nhất………..……tuổi.

Số người còn đang đi học:

Cấp 1: ……….……, Cấp 2: …..……..…, Cấp 3: ………… Đại học ……………

Nhà tôi có ………m2 đất trồng (nuôi):  ............................................................... 

Gia đình có buôn bán nhỏ (nghề nghiệp khác): .................................................... 

Thu nhập bình quân của gia đình: .................................. đồng/ tháng

Lý do xin xác nhận: (Có thể bổ sung hồ sơ xin học bổng, vay vốn)

..............................................................................................................................

...............................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................