SỞ Y TẾ.......................... BỆNH VIỆN................... |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
MS: 02/BV – 01 Số lưu trữ: ..... |
GIẤY CHUYỂN VIỆN
Kính gửi: ................................................................
Bệnh viện chúng tôi trân trọng giới thiệu:
Họ và tên người bệnh: ............................................ Tuổi: .............. Nam/nữ: ................
Dân tộc: ........................................ Ngoại kiều: ............................................................
Nghề nghiệp: ................................................. Nơi làm việc ..........................................
BHYT giá trị từ ngày: ..../......./.... Đến ...../....../....... Số: ................................................
Địa chỉ: ........................................................................................................................
Đã được điều trị/ khám bệnh tại: ....................................................................................
Từ ngày: ......../....../.......... đến ngày: ......../....../ .........
TÓM TẮT BỆNH ÁN
- Dấu hiệu lâm sàng:
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
- Các xét nghiệm:
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
- Chẩn đoán:
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
- Thuốc đã dùng:
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
- Tình trạng người bệnh lúc chuyển viện:
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
- Lý do chuyển viện:
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
- Chuyển hồi: .... giờ......phút.......ngày ........tháng......năm..........
Phương tiện vận chuyển: ..............................................................................................
Họ, tên chức danh người đưa đi: ...................................................................................
............, ngày.....tháng....năm.... |
|
BÁC SĨ ĐIỀU TRỊ Họ tên:................................. |
GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN Họ tên:................................. |