Kính gửi: Cơ quan điều tra, Công an quận/huyện…………...
Tôi tên là:…………………………………Sinh năm:………………………………
CMND số:……………………..do:………………..cấy ngày:…………………...…
Hộ khẩu thường trú:………………………………………………….………………
Hiện đang cư ngụ tại:…………………………………………………………………
Nay tôi làm đơn này kính mong quý cơ quan tiến hành điều tra làm rõ hành vi vi phạm của đối tượng:
Họ và tên:…………………….....
Hiện đang cư ngụ tại:..………………………………………………………………
Đối tượng này đã có hành vi……………………...………………………………
Chứng cứ chứng minh (nếu có)…………………….……………….……………
Từ vụ việc xảy ra nêu trên, tôi cho rằng cá nhân này đã có hành vi vi phạm pháp luật. Kính đề nghị quý cơ quan điều tra làm rõ hành vi trên để đảm bảo tình hình an ninh, xã hội trên địa bàn.
Tôi xin cam kết những gì tôi vừa trình bày là sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những gì tôi vừa nêu.