Hệ đào tạo: ....................................................
Nay em làm đơn này kính xin Ban Giám hiệu nhà trường, quý Phòng và quý Khoa cho phép em bảo lưu kết quả học tập học kì ……………………. từ tháng ………năm……….. đến tháng ………năm……….
Hệ đào tạo: ......................................................
Sau khi nghiên cứu quy định về bảo lưu kết quả học tập tại Quy chế đào tạo đại học và cao đẳng (theo Quyết định số 43/2007/QĐ-BGDĐT), em làm đơn này kính mong Ban Giám hiệu nhà trường, các phòng chức năng xem xét và cho phép em được bảo lưu kết quả học tập học kỳ:.............. năm học ..............................
Lý do xin bảo lưu kết quả học tập: .................
Kính mong Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo, Phòng Công tác sinh viên và Khoa ...................... cho phép em được bảo lưu kết quả học tập của mình. Em xin hứa sẽ thực hiện đúng quy định của Nhà trường.
................, ngày.....tháng....năm.....
Xác nhận của KhoaNgười làm đơn
(Ký, ghi rõ họ tên)
Xác nhận Phòng Đào tạo Phụ huynh/Người bảo trợ
(Ký, ghi rõ họ tên)
Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam Độc lập - Tự do - Hạnh Phúc
Tên em là:......................................................
Học viên khóa:........ Ngành:...........................
Hiện tại em đang học đến phần..... .......... của ngành......
Do .........................................................(nêu lý do bảo lưu).
Em làm đơn này xin nhà trường bảo lưu kết quả học tập cho em trong thời gian 2 tháng, bắt đầu từ phần.............................................................(nêu phần chưa học).
Hết thời hạn bảo lưu, em sẽ quay lại học tập như bình thường.