CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Tôi là:........................................................Quốc tịch:................................................

Sinh ngày:...../…../..... Nam, Nữ: .....

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:............................................................................... ....................................................................................................................................

Nơi cư trú:..................................................................................................................

Số giấy chứng minh nhân dân hoặc thẻ căn cước công dân (hoặc hộ chiếu): .......... .............................................. cấp ngày ..... / ..... /.....

Nơi cấp:...................... Đã học lái xe tại:................................................năm.............

Hiện đã có giấy phép lái xe hạng:........................................................số:.................

do:............................................................................................. cấp ngày...../...../.....

Đề nghị cho tôi được đổi, cấp lại giấy phép lái xe cơ giới đường bộ hạng:..............

Lý do:.........................................................................................................................

Xin gửi kèm theo:

- 01 giấy chứng nhận sức khỏe;

- Bản sao chụp giấy chứng minh nhân dân hoặc thẻ căn cước công dân, giấy phép lái xe sắp hết hạn;

- Hồ sơ gốc lái xe;

Tôi xin cam đoan những điều ghi trên đây là đúng sự thật, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Tôi là:........................................................Quốc tịch:................................................

Sinh ngày:...../…../..... Nam, Nữ: .....

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:............................................................................... ....................................................................................................................................

Nơi cư trú:..................................................................................................................

Số giấy chứng minh nhân dân hoặc thẻ căn cước công dân (hoặc hộ chiếu): .......... .............................................. cấp ngày ..... / ..... /.....

Nơi cấp:...................... Đã học lái xe tại:................................................năm.............

Hiện đã có giấy phép lái xe hạng:........................................................số:.................

do:............................................................................................. cấp ngày...../...../.....

Đề nghị cho tôi được đổi, cấp lại giấy phép lái xe cơ giới đường bộ hạng:..............

Lý do:.........................................................................................................................

Xin gửi kèm theo:

- 01 giấy chứng nhận sức khỏe;

- Bản sao chụp giấy chứng minh nhân dân hoặc thẻ căn cước công dân, giấy phép lái xe sắp hết hạn;

- Hồ sơ gốc lái xe;

Tôi xin cam đoan những điều ghi trên đây là đúng sự thật, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.

Phụ lục 20

MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐỔI GIẤY PHÉP LÁI XE CƠ GIỚI ĐƯỜNG BỘ
(Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2017/TT-BGTVT ngày 15 tháng 4 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
Independence- Freedom – Happiness

ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐỔI GIẤY PHÉP LÁI XE CƠ GIỚI ĐƯỜNG BỘ
APPLICATION FORM FOR EXCHANGE OF DRIVER’S LICENCE
(Dùng cho người nước ngoài) - (For Foreigner only)

Kính gửi (To): Tổng cục Đường bộ Việt Nam (Sở Giao thông vận tải...)
                   Directorate for Road of Viet Nam (Transport Department...)

Gửi kèm theo đơn gồm có (Documents enclosed as follows):

- Bản dịch giấy phép lái xe nước ngoài đã được công chứng (Translation of current foreign driving licence with notation);

- Bản sao hộ chiếu (phần họ tên và ảnh; trang thị thực nhập cảnh) [Copy of passport (included pages: full name, photograph, valid visa)].

Tôi xin đảm bảo lời khai trên đây là đúng sự thật.

I certify that all the information included in this application and attached documents is correct and true.