ĐƠN XIN THÔI QUỐC TỊCH VIỆT NAM

(Dùng cho người giám hộ/đại diện theo pháp luật làm Đơn xin thôi quốc tịch

 Việt Nam cho người được giám hộ/người được đại diện)

Kính gửi: Chủ tịch nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam

Người giám hộ/người đại diện theo pháp luật:

Họ, chữ đệm, tên (1): …………………………………………..Giới tính:……………

Ngày, tháng, năm sinh:…………………………………………………………………

Nơi sinh (2): …………………………………………………………………………..

Quốc tịch: …………………………………………………………................................

Hộ chiếu/Giấy tờ có giá trị thay thế (3):……………………..…….số:………………..

do:…………………………………..…., cấp ngày……….tháng………năm…………

Nơi cư trú: …………………………...…………………………………….……………

…………………………………………………………………………………………..

Quan hệ giữa người giám hộ/người đại diện theo pháp luật và người được giám hộ/người được đại diện:………………………................................................................

Sau khi tìm hiểu các quy định của pháp luật Việt Nam về quốc tịch, tôi tự nguyện làm Đơn này kính xin Chủ tịch nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam cho phép người được giám hộ/người được đại diện có tên sau đây được thôi quốc tịch Việt Nam.

Người xin thôi quốc tịch Việt Nam:

Họ, chữ đệm, tên (1): ………………………………….………..Giới tính:……………

Ngày, tháng, năm sinh:…………………………………………………………………

Nơi sinh (2): …………………………………………………………………………..

Nơi đăng ký khai sinh (4): ……………………………………………………………

Quốc tịch nước ngoài (nếu có) (5): ……………………………………………………

Số Hộ chiếu Việt Nam:………………..do:…………………………………..………...,

cấp ngày……….tháng………năm………

Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân (nếu có):……………….số:………………

do:…………………………………..…., cấp ngày……….tháng………năm…………

Nơi cư trú: ……………….……………………………………………..……………….

…………………………………………………………………………………………..

Ngày, tháng, năm xuất cảnh (nếu có) (6): ………………………………

Nơi cư trú tại Việt Nam trước khi xuất cảnh (nếu có) (6):……………………………

…………………………………………………………………………………………..

Lý do xin thôi quốc tịch Việt Nam:…..…………………………………………………

…………………………………………………………………………………………..

Tôi xin cam đoan những lời khai trên đây là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm trước pháp luật Việt Nam về lời khai của mình.

Chú thích:

(1) Ghi bằng chữ in hoa có dấu  (theo Hộ chiếu/Giấy tờ hợp lệ thay thế).

(2) Ghi địa danh 03 cấp hành chính hoặc tên cơ sở y tế (nếu sinh ở Việt Nam) hoặc ghi theo tên thành phố, quốc gia đã đăng ký khai sinh (nếu sinh ra ở nước ngoài). Ví dụ: Trạm y tế xã Phú Minh, huyện Sóc Sơn, Hà Nội hoặc thành phố Potsdam, CHLB Đức.

(3) Ghi rõ tên của giấy tờ. Ví dụ: Hộ chiếu.

(4) Ghi tên cơ quan đăng ký khai sinh theo ba cấp hành chính (nếu ĐKKS tại Việt Nam) hoặc ghi theo tên thành phố, quốc gia đã đăng ký khai sinh (nếu ĐKKS tại cơ quan có thẩm quyền của nước ngoài). Ví dụ: UBND xã Điện Ngọc, huyện Điện Bàn, tỉnh Quảng Nam hoặc Chính quyền thành phố Potsdam, CHLB Đức.

 (5) Quốc tịch nước ngoài (nếu có) được ghi chính xác theo tên quốc gia mang quốc tịch theo phiên âm quốc tế hoặc phiên âm tiếng Việt. Ví dụ: Malaysia hoặc Ma-lai-xi-a. Trường hợp có từ hai quốc tịch trở lên thì ghi rõ từng quốc tịch.

(6) Trường hợp xuất cảnh nhiều lần thì ghi ngày, tháng, năm xuất cảnh và địa chỉ cư trú trước khi xuất cảnh của lần xuất cảnh gần nhất.

Mẫu TP/QT-2020-ĐXTQT.1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN XIN THÔI QUỐC TỊCH VIỆT NAM

Kính gửi: Chủ tịch nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam

Họ, chữ đệm, tên : ………………………………………….. Giới tính:……………… Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………………… Nơi sinh : ………………………………………………………………………………..

Nơi đăng ký khai sinh : ………………………………………………………………… Quốc tịch nước ngoài (nếu có) : ……………………………………………………….. 

Số Hộ chiếu Việt Nam:………………..do ,

cấp ngày……….tháng………năm………

Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân:……………………..…….số:…………… do:…………………………………..…., cấp ngày……….tháng………năm………… Nơi cư trú hiện nay: ……………………………..………………………...……………

…………………………………………………………………………………………... Ngày, tháng, năm xuất cảnh (nếu có) : ………/………/……………

Nơi cư trú tại Việt Nam trước khi xuất cảnh (nếu có) : …………………………….……

……………………………………………………………………………………….…...

Sau khi tìm hiểu các quy định của pháp luật Việt Nam về quốc tịch, tôi tự nguyện làm Đơn này kính xin Chủ tịch nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam cho phép tôi được thôi quốc tịch Việt Nam.

Lý do xin thôi quốc tịch Việt Nam:

…………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………...

Tôi cũng xin thôi quốc tịch Việt Nam cho con chưa thành niên sinh sống cùng tôi có tên dưới đây (nếu có) :

Con thứ nhất:

Họ, chữ đệm, tên:………………………………………….………Giới tính:…………. Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………………… Nơi sinh : ……………………………………………………………………………….. Nơi đăng ký khai sinh : ……………………………………………………………… Quốc tịch hiện nay : …………………………………………………………............. Số Hộ chiếu Việt Nam:………………..do ,

cấp ngày……….tháng………năm………

Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân (nếu có):……………………...số:……… do:…………………………………..…., cấp ngày……….tháng………năm………… Nơi cư trú: ………………………………..……………………………………………..

…………………………………………………………………………………………...

Con thứ hai:

Họ, chữ đệm, tên::………..…………………………………… Giới tính:……………. Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………………… Nơi sinh : ………………………………………………………………………………..

Nơi đăng ký khai sinh : ………………………………………………………………… Quốc tịch hiện nay : …………………………….………………………………............. Số Hộ chiếu Việt Nam:………………..do ,

cấp ngày……….tháng………năm………

Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân (nếu có):……………………số:…………… do:…………………………………..…., cấp ngày……….tháng………năm………… Nơi cư trú: ……………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………...

Tôi xin cam đoan những lời khai trên đây là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm trước pháp luật Việt Nam về lời khai của mình.

Giấy tờ kèm theo:

• ……………………………………………..

• ……………………………………………..

• ………………………………………….

……………, ngày …….. tháng ….. năm………..

Người làm đơn

(Ký và ghi rõ họ, chữ đệm, tên)