CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc Lập – Tự do – Hạnh phúc
.................., ngày......tháng......năm.......
ĐƠN XIN TRỢ CẤP KHÓ KHĂN
Kính gửi:
- Chủ tịch Uỷ ban nhân dân xã (phường, thị trấn)............................
- Chủ tịch Uỷ ban nhân dân huyện (quận, thị xã, thành phố)...........
Tỉnh, thành phố.........................................................................
Tên tôi là: ........................................................... Nam, nữ:............................
Sinh ngày.........tháng..........năm....................................................................
Quê quán:.............................................................................................
Hiện có hộ khẩu thường trú tại:......................................................................
Xã (phường, thị trấn):..............................................Huyện (quận, thị xã, TP):....................Tỉnh:..................................................................................................
Nêu hoàn cảnh cá nhân, gia đình, dạng đối tượng..................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Vậy tôi làm đơn này đề nghị..................................................................................
Xác nhận của Trưởng thôn xác nhận trường hợp ông (bà).................... nêu trên là đúng đề nghị UBND xã, huyện xem xét cho ....................
(Ký, ghi rõ họ tên)
Người viết đơn (Ký, ghi rõ họ tên)
Xác nhận và đề nghị của UBND cấp xã UBND xã........