Thành Phố (Tỉnh) .............................................
Tôi tên là ....................................................... sinh ngày .......... tháng ......... năm .........
CCCD/CMND số .......................................... cấp tại Công An ....................................... ngày ......... tháng ...... năm .............
Hộ khẩu thường trú (tạm trú) tại ......................................................................................
Nay tôi viết đơn này, xin được chứng nhận trong quá trình sống tại địa phương, bản thân không vi phạm bất cứ quy định gì.