|
....................................(1) ....................................(2)
Số: /XN |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
.........., ngày....tháng....năm......... |
XÁC NHẬN THÔNG TIN VỀ CƯ TRÚ
Theo đề nghị của Ông/Bà: ................................................................................................
|
Số định danh cá nhân: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
CÔNG AN (2) XÁC NHẬN:
- Họ, chữ đệm và tên của Ông/Bà:................................................................................................
- Ngày, tháng, năm sinh:....../.../........... 2. Giới tính:................................................................................................
|
3. Số định danh cá nhân: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Dân tộc: ............................. ............................. 5. Tôn giáo:................................................................................................
- Quê quán:................................................................................................
- Nơi đăng ký khai sinh:................................................................................................
- Nơi thường trú:................................................................................................
................................................................................................
- Nơi tạm trú:................................................................................................
................................................................................................
- Nơi ở hiện tại:................................................................................................
................................................................................................
- Họ, chữ đệm và tên chủ hộ:........................................ 12. Quan hệ với chủ hộ:........................................................
|
13. Số định danh cá nhân chủ hộ: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Thông tin các thành viên khác trong hộ gia đình:
|
TT |
Họ, chữ đệm và tên |
Ngày, tháng, năm sinh |
Giới tính |
Số định danh cá nhân |
Quan hệ với chủ hộ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III. Nội dung xác nhận khác (các nơi cư trú trước đây, thời gian sinh sống tại từng nơi cư trú, hình thức đăng ký cư trú và các thông tin về cư trú khác có trong Cơ sở dữ liệu về cư trú, Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư...):
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
Giấy này có giá trị sử dụng đến hết ngày............tháng........năm...............
|
|
THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN ĐĂNG KÝ CƯ TRÚ(3)
|
Chú thích:
(1) Cơ quan cấp trên của cơ quan đăng ký cư trú;
(2) Cơ quan đăng ký cư trú trong cả nước không phụ thuộc vào nơi cư trú của công dân;
(3) Thủ trưởng cơ quan đăng ký cư trú ký ghi rõ họ tên hoặc ký số hoặc xác nhận bằng hình thức xác thực khác.