BIÊN BẢN VI PHẠM HÀNH CHÍNH
trong lĩnh vực giao thông đường bộ, đường sắt *

Hôm nay, hồi …… giờ …… phút, ngày ……/ …../..., tại (2).................................................. 

Căn cứ.............................................................................................................................. (3)

Chúng tôi gồm:

1. Họ và tên: ……………………………………………… Chức vụ:....................................... 

Họ và tên: ……………………………………………….. Chức vụ: ........................................ 

Cơ quan:.............................................................................................................................. 

2. Với sự chứng kiến của (4):
3. a) Họ và tên: ............................................................ Nghề nghiệp:………………………….

Nơi ở hiện nay:.................................................................................................................... 

1. b) Họ và tên: ……………………………………………... Nghề nghiệp:................................ 

Nơi ở hiện nay:.................................................................................................................... 

1. c) Họ và tên: ............................................................. Chức vụ:………………………………

Cơ quan:.............................................................................................................................. 

Tiến hành lập biên bản vi phạm hành chính đối với có tên sau đây:

: ................................................................... Giới tính:………………………

Ngày, tháng, năm sinh: ……./ ……./ …………. Quốc tịch:................................................. 

Nghề nghiệp:....................................................................................................................... 

Nơi ở hiện tại:..................................................................................................................... 

Số định danh cá nhân/CMND/Hộ chiếu: ……..; ngày cấp: …./ …./ …..; nơi cấp:............... 

Hạng xe được phép điều khiển ghi trong GPLX(5):.............................................................. 

: .................................................................................................. 

Địa chỉ trụ sở chính: ............................................................................................................ 

Mã số doanh nghiệp: .......................................................................................................... 

Số GCN đăng ký đầu tư/doanh nghiệp hoặc GP thành lập/đăng ký hoạt động: ................ 

Ngày cấp: ………../ ……/ …………; nơi cấp:...................................................................... 

Người đại diện theo pháp luật (6): ............................................................ Giới tính:………

Chức danh (7):...................................................................................................................... 

2. Đã có các hành vi vi phạm hành chính (8): ...................................................................... 
3. Quy định tại (9) ................................................................................................................. 
4. Cá nhân/tổ chức bị thiệt hại (10): ...................................................................................... 
5. Ý kiến trình bày của cá nhân vi phạm/đại diện tổ chức vi phạm:
6. Ý kiến trình bày của người chứng kiến (nếu có):
7. Ý kiến trình bày của cá nhân/tổ chức bị thiệt hại (nếu có):
8. Chúng tôi đã yêu cầu cá nhân/tổ chức vi phạm chấm dứt ngay hành vi vi phạm.
9. Các biện pháp ngăn chặn và bảo đảm xử lý vi phạm hành chính được áp dụng, gồm (11): …....
10. Tang vật, phương tiện vi phạm hành chính bị tạm giữ, gồm:

11. Giấy phép, chứng chỉ hành nghề bị tạm giữ, gồm:

Ngoài những tang vật, phương tiện vi phạm hành chính và các giấy tờ nêu trên, chúng tôi không tạm giữ thêm thứ gì khác.

12. Trong thời hạn (12) ……..ngày làm việc, kể từ ngày lập biên bản này, ông (bà) (13) ………. là cá nhân vi phạm/đại diện tổ chức vi phạm có quyền gửi đến ông (bà) (14) ………. để thực hiện quyền giải trình.

Yêu cầu ông (bà)/đại diện tổ chức vi phạm có mặt lúc....giờ ……, ngày …../ …../.... tại …………… để giải quyết vụ việc vi phạm.

Biên bản lập xong hồi.... giờ.... phút, ngày …../ …../..., gồm .... tờ, được lập thành .... bản có nội dung và giá trị như nhau; đã đọc lại cho những người có tên nêu tên cùng nghe, công nhận là đúng và cùng ký tên dưới đây; giao cho ông (bà) (13) ……………. là cá nhân vi phạm/đại diện tổ chức vi phạm 01 bản, 01 bản lưu hồ sơ.

<Trường hợp cá nhân vi phạm/đại diện tổ chức vi phạm không ký biên bản>

Lý do ông (bà) (13)....cá nhân vi phạm/đại diện tổ chức vi phạm không ký biên bản (15): ………….