CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN YÊU CẦU
GIẢI QUYẾT VIỆC DÂN SỰ

(V/v: …………………………………..)

Kính gửi: Tòa án nhân dân…………………

Người yêu cầu giải quyết việc dân sự:...............................................................................

Địa chỉ: ..............................................................................................................................

Số điện thoại (nếu có): …………………………..; Fax (nếu có):................................................

Địa chỉ thư điện tử (nếu có): ..................................................................................................

Tôi (chúng tôi) xin trình bày với Tòa án nhân dân ................................................................
việc như sau:

- Những vấn đề yêu cầu Tòa án giải quyết: .........................................................................

.............................................................................................................................................

- Lý do, mục đích, căn cứ của việc yêu cầu Tòa án giải quyết đối với những vấn đề nêu trên:

.............................................................................................................................................

- Tên và địa chỉ của những người có liên quan đến những vấn đề yêu cầu Tòa án giải quyết: 

.............................................................................................................................................

- Các thông tin khác (nếu có):.............................................................................................

Tài liệu, chứng cứ kèm theo đơn yêu cầu:

1. .........................................................................................................................................
2. .........................................................................................................................................
3. .........................................................................................................................................

Tôi (chúng tôi) cam kết những lời khai trong đơn là đúng sự thật.