Kính gửi:- Trưởng Công an huyện (quận)…………………………………
- Viện Trưởng Viện Kiểm sát Nhân dân huyện (quận)…………..
Tôi tên là: …………………………………………………………………….
Thường trú tại: ……………………………………………………………….
Chỗ ở hiện nay: ................................................................................................
Kính thưa Quý ông, tôi xin trình bày sự việc xảy ra vào hồi …… ngày …… mà tôi là người bị hại …… trong vụ việc này:
Trình bày diễn biến sự việc xảy ra:
…………………………………………....……………………………….……….
…………………………………………....……………………………….……….
…………………………………………....……………………………….…………
……………………………………………………………………………………….
Căn cứ Điều Bộ luật Hình sự 2015, Điều Bộ luật Tố tụng hình sự 2015, tôi khẩn thiết làm đơn này kính mong Quý ông:
Khởi tố vụ án hình sự đối với hành vi …………………………...…;
Yêu cầu anh ...........................bồi thường thiệt hại đối với tổn hại về sức khỏe đã gây ra và những chi phí phát sinh cho tôi như cấp cứu, phẫu thuật điều trị.
Xử lý trách nhiệm hình sự một cách nghiêm minh theo quy định của pháp luật đối với anh ……........
Tôi xin gửi kèm theo toàn bộ hồ sơ bệnh án và các kết luận giám định về tình trạng sức khỏe hiện tại của tôi.