CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------

VĂN BẢN TỪ CHỐI NHẬN DI SẢN THỪA KẾ

Hôm nay, ngày … tháng … năm ………., tại (1)  ………………., chúng tôi gồm: (2)

1. Ông/bà:............................................. Sinh năm : ...................................................

CMND số: ............. do Công an ............... cấp ngày .................................................

Hộ khẩu thường trú: …………………………………………………………………

(Là (3) ……………… của người để lại di sản thừa kế)

2. Ông/bà:......................................Sinh năm : ............................................................

CMND số: ............. do Công an ............... cấp ngày ..................................................

Hộ khẩu thường trú: …………………………………………………………………

(Là ……………… của người để lại di sản thừa kế)

    Chúng tôi là những người thừa kế của ông/bà …………………..

     Ông/bà (4) ………………… chết ngày…………… theo ………………….do UBND ………………… đăng ký khai tử ngày …………………………………….

   Di sản mà ông/bà ………………… để lại là: (5)

1. Sổ tiết kiệm ……………………………………………………………………….
2. Phần quyền sử dụng đất tại địa chỉ: ………………………………………………

……………………………………………………………………………………….

Thông tin cụ thể về thửa đất trên như sau:

- Thửa đất số: ..............;                                   - Tờ bản đồ số: .................;

- Địa chỉ: …………………………………………………………………………….

- Diện tích: ................ m2 (Bằng chữ: .............................................. mét vuông);

- Hình thức sử dụng: riêng:.............. m2; chung: ................ m2;

- Mục đích sử dụng: ....................................................................................................

- Thời hạn sử dụng: .....................................................................................................

- Nguồn gốc sử dụng: .................................................................................................

Nay bằng Văn bản này chúng tôi tự nguyện từ chối nhận kỷ phần thừa kế di sản nêu trên mà chúng tôi được hưởng.

          Chúng tôi xin cam đoan:

- Những thông tin về nhân thân, về tài sản đã ghi trong văn bản này là đúng sự thật.

- Việc từ chối nhận tài sản thừa kế này không nhằm trốn tránh việc thực hiện nghĩa vụ tài sản của mình đối với người khác.

- Chúng tôi đã đọc nội dung Văn bản này, đã hiểu rõ trách nhiệm pháp lý của mình khi lập và ký/điểm chỉ vào Văn bản này.

Người lập Văn bản từ chối nhận di sản thừa kế

(Ký/điểm chỉ và ghi rõ họ tên)