CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP XÂY DỰNG

Kính gửi:

1. Thông tin về chủ đầu tư:

- Tên chủ đầu tư (tên chủ hộ):

- Người đại diện: Chức vụ (nếu có): ……………………

- Địa chỉ liên hệ: số nhà: đường/phố:

phường/xã: quận/huyện: tỉnh/thành phố:

- Số điện thoại:

2. Thông tin công trình:

- Địa điểm xây dựng:

Lô đất số: Diện tích m2.

Tại số nhà: đường/phố

phường/xã: quận/huyện:

tỉnh, thành phố:

3. Tổ chức/cá nhân lập, thẩm tra thiết kế xây dựng:

3.1. Tổ chức/cá nhân lập thiết kế xây dựng:

- Tên tổ chức/cá nhân: Mã số chứng chỉ năng lực/hành nghề:

- Tên và mã số chứng chỉ hành nghề của các chủ nhiệm, chủ trì thiết kế:

3.2. Tổ chức/cá nhân thẩm tra thiết kế xây dựng:

- Tên tổ chức/cá nhân: Mã số chứng chỉ năng lực/hành nghề:

- Tên và mã số chứng chỉ hành nghề của các chủ trì thẩm tra thiết kế:

4. Nội dung đề nghị cấp phép:

Đối với công trình nhà ở riêng lẻ:

- Cấp công trình:

- Diện tích xây dựng tầng 1 (tầng trệt): m2.

- Tổng diện tích sàn: m2 (trong đó ghi rõ diện tích sàn các tầng hầm, tầng trên mặt đất, tầng kỹ thuật, tầng lửng, tum).

- Chiều cao công trình: m (trong đó ghi rõ chiều cao các tầng hầm, tầng trên mặt đất, tầng lửng, tum).

- Số tầng: (trong đó ghi rõ số tầng hầm, tầng trên mặt đất, tầng kỹ thuật, tầng lửng, tum).

5. Dự kiến thời gian hoàn thành công trình: tháng.
6. Cam kết: Tôi xin cam đoan làm theo đúng giấy phép được cấp, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm và bị xử lý theo quy định của pháp luật.

Gửi kèm theo Đơn này các tài liệu:

1 -

2 -