Kính gửi: Chủ tịch nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam
Tôi tên là:……….
Sinh ngày:………
CMND:………cấp ngày…….tại………..
Hộ khẩu thường trú:
Là: phạm nhân bị tuyên án theo bản án số…về tội…với mức án…
Đang chấp hành án tại……
Qua quá trình chấp hành án tại…, tôi xin tự nhận xét như sau:…
Vậy tôi làm đơn này để xin Chủ tịch nước có thể xem xét quyết định tha tù trước thời hạn cho tôi để tôi có thể sớm được đoàn tụ cùng gia đình và hòa nhập trở lại với xã hội.
Tôi xin cam đoan sau khi ra tù sẽ nghiêm chỉnh chấp hành pháp luật, tiếp tục cải tạo, lao động tốt để trở thành người có ích cho xã hội.