CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

……, ngày... tháng ... năm ...

ĐƠN XIN HOÃN/MIỄN ⁽¹⁾
Chấp hành án phạt tù

Kính gửi: Tòa án ...⁽²⁾

Tên tôi là: ……………………….…………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………...……⁽³⁾

Đã bị Tòa ... ⁽⁴⁾ kết án về tội... tại bản án/quyết định .…………………………………...……⁽⁵⁾

Mức hình phạt là: …………………………………………………………………………...……⁽⁶⁾

Ngày ... tháng ... năm ..., Tòa án ... ⁽⁷⁾ đã ra Quyết định thi hành án phạt tù ………...……⁽⁸⁾

Nay tôi viết đơn này xin hoãn/ miễn chấp hành án phạt tù vì lý do như sau: .......................

………………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………...

Tôi cam đoan lý do xin hoãn/ miễn chấp hành án phạt tù là đúng sự thật và tuân thủ chấp hành nghiêm chỉnh các yêu cầu của cơ quan có thẩm quyền.

Danh mục tài liệu kèm theo đơn đề nghị gồm ……………………………………………….....

………………………………………………………………………………………………………...

Hướng dẫn sử dụng mẫu số 01-THAHS:

(1) nếu người được hoãn chấp hành án phạt tù tự nguyện chấp hành án phạt tù thì ghi “ĐƠN XIN CHẤP HÀNH ÁN PHẠT TÙ”.

(2) và (7) ghi tên Toà án đã ra quyết định thi hành án phạt tù.

(3) ghi đầy đủ họ tên, năm sinh, nơi cư trú của người bị kết án phạt tù. Trường hợp người bị kết án phạt tù không thể tự viết đơn được thì người thân thích của họ đề nghị thay thì phải ghi rõ họ tên của người đề nghị thay và mối quan hệ với người bị kết án phạt tù.

(4) ghi tên Tòa án đã ra bản án/quyết định có hiệu lực thi hành.

(5) ghi số, ngày, tháng, năm của bản án (quyết định) hình sự đã có hiệu lực pháp luật (ví dụ: Bản án số: 01/2021/HS-PT ngày 01 tháng 01 năm 2021).

(6) ghi rõ mức hình phạt tù bằng số và bằng chữ.

(8) ghi rõ số, ký hiệu, ngày, tháng, năm của quyết định thi hành án phạt tù. Nếu người được hoãn chấp hành án phạt tù tự nguyện xin chấp hành án phạt tù thì ghi thêm số, ngày, tháng, năm của quyết định hoãn chấp hành án phạt tù.

(9) trường hợp người bị kết án phạt tù không thể tự viết đơn được thì người thân thích của người bị kết án đề nghị thay ghi rõ họ tên của người đề nghị thay.