CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------

…..……, ngày …. tháng …. năm …

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Thực hành tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi: …………………………………………………………

Họ và tên: …………………………………………………………......................................................

Ngày, tháng, năm sinh: …………………………………………………………................................

Số chứng minh nhân dân/số căn cước công dân/số căn cước/số định danh cá nhân/số hộ chiếu³: …………………………………………………………................................................................

Ngày cấp………………………………..Nơi cấp:…………………………

Địa chỉ: …………………………………………………………...................................................

Điện thoại:…………………. Email (nếu có):…………………...................................................

Văn bằng chuyên môn:…………………………………………........................................

Thời gian đăng ký thực hành:………………………………………..................................

Để có đủ điều kiện được cấp giấy phép hành nghề khám bệnh, chữa bệnh, tôi đề nghị………………………………cho phép và tạo điều kiện cho tôi được thực hành khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Tôi xin cam kết sẽ thực hiện đúng các quy định của pháp luật về việc thực hành khám bệnh, chữa bệnh và các quy định khác có liên quan của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.