Tôi là: …………………………………………, sinh ngày …… tháng …… năm……….
Vào Đảng ngày …… tháng …… năm…., chính thức ngày …… tháng …… năm……
Chức vụ trong Đảng: ……………….…, chức vụ chính quyền …………………………
Quê quán: ……………………………………………………………………………………
Đang sinh hoạt tại Chi bộ: …………………………………………………………………
Ngày …… tháng …… năm………. được Chi bộ phân công giáo dục, giúp đỡ quần chúng …… phấn đấu vào Đảng; nay xin báo cáo với Chi bộ những vấn đề chủ yếu về người phấn đấu vào Đảng như sau:
- Về lý lịch:
Những đặc điểm chính cần lưu ý: …………………………………………………………………
- Những ưu, khuyết điểm chính: ……………………………………………………………….
(Về chấp hành chủ trương, đường lối, chính sách của Đảng, pháp luật của Nhà nước; phẩm chất chính trị, đạo đức lối sống, năng lực công tác, quan hệ quần chúng)
Đối chiếu với tiêu chuẩn và điều kiện kết nạp đảng viên, tôi giới thiệu với Chi bộ xem xét, đề nghị kết nạp quần chúng ………… vào Đảng.
Tôi xin chịu trách nhiệm trước Đảng về sự giới thiệu của mình.
……, ngày …… tháng …… năm 20……… ĐẢNG VIÊN GIỚI THIỆU (ký, ghi rõ họ và tên)