Phụ lục 1
MẪU GIẤY KHÁM SỨC KHỎE DÙNG CHO NGƯỜI TỪ ĐỦ 18 TUỔI TRỞ LÊN
(Kèm theo Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06 tháng 5 năm 2013
của Bộ trưởng Bộ Y tế)
|
..................... ..................... Số: /GKSK-......... |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
|
GIẤY KHÁM SỨC KHỎE
Họ và tên (chữ in hoa): ………….………………………...…....………
Giới: Nam □ Nữ □ Tuổi:...............................
Số CMND hoặc Hộ chiếu: .......................... cấp ngày....../..../..............
tại……………………………….
Chỗ ở hiện tại:…………………………………….......................……......
………………….................…...………………….....…………….……...…
Lý do khám sức khỏe:...............................................................................
TIỀN SỬ BỆNH CỦA ĐỐI TƯỢNG KHÁM SỨC KHỎE
- Tiền sử gia đình:
Có ai trong gia đình ông (bà) mắc một trong các bệnh: truyền nhiễm, tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác: a) Không □; b) Có □; Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:.............................................................................................................................
- Tiền sử bản thân: Ông (bà) đã/đang mắc bệnh, tình trạng bệnh nào sau đây không: Bệnh truyền nhiễm, bệnh tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác: a) Không □; b) Có □
Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh: ……………………………................…………
…………………………………………………..……………………………………………….
- Câu hỏi khác (nếu có):
- a) Ông (bà) có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, xin hãy liệt kê các thuốc đang dùng và liều lượng:
………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………..…………..………….…………………….…
- b) Tiền sử thai sản (Đối với phụ nữ): …………………………………………………….
………………………………………………………………………………….……………….
|
Tôi xin cam đoan những điều khai trên đây hoàn toàn đúng với sự thật theo sự hiểu biết của tôi. |
................. ngày .......... tháng.........năm................ Người đề nghị khám sức khỏe (Ký và ghi rõ họ, tên) |
- KHÁM THỂ LỰC
Chiều cao: ...............................cm; Cân nặng: ........................ kg; Chỉ số BMI: ..............................
Mạch: ........................lần/phút; Huyết áp:.................... /..................... mmHg
Phân loại thể lực:..............................................................................................................................................................
- KHÁM LÂM SÀNG
|
Nội dung khám |
Họ tên, chữ ký của Bác sỹ |
|---|---|
|
1. Nội khoa a) Tuần hoàn: ............................................................................................................................................ Phân loại ..................................................................................................................................................... b) Hô hấp: ..................................................................................................................................................... Phân loại ...................................................................................................................................................... c) Tiêu hóa: .................................................................................................................................................. Phân loại ..................................................................................................................................................... d) Thận-Tiết niệu: .................................................................................................................................... Phân loại ...................................................................................................................................................... đ) Cơ-xương-khớp: ................................................................................................................................ Phân loại ...................................................................................................................................................... e) Thần kinh: ................................................................................................................................................ Phân loại ...................................................................................................................................................... g) Tâm thần: ................................................................................................................................................. Phân loại ...................................................................................................................................................... 2. Ngoại khoa: ........................................................................................................................................ Phân loại ...................................................................................................................................................... 3. Sản phụ khoa: .................................................................................................................................. Phân loại ...................................................................................................................................................... 4. Mắt: - Kết quả khám thị lực: Không kính: Mắt phải:............. Mắt trái: .................... Có kính: Mắt phải: ............. Mắt trái: .................... - Các bệnh về mắt (nếu có): .......................................................................................................... - Phân loại: .................................................................................................................................................. 5. Tai-Mũi-Họng - Kết quả khám thính lực: Tai trái: Nói thường:.......................... m; Nói thầm:.............................m Tai phải: Nói thường:.......................... m; Nói thầm:.............................m - Các bệnh về tai mũi họng (nếu có):……....................................……….….......………… - Phân loại: ................................................................................................................................................. 6. Răng-Hàm-Mặt - Kết quả khám: + Hàm trên:.......................................................................................................... + Hàm dưới: ....................................................................................................... - Các bệnh về Răng-Hàm-Mặt (nếu có).............................................................................. - Phân loại:..................................................................................................................................................... 7. Da liễu: ..................................................................................................................................................... Phân loại:..................................................................................................................................................... |
.............................................................................................................................. .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .............................................................................................................................. .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .............................................................................................................................. .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... |
III. KHÁM CẬN LÂM SÀNG
|
Nội dung khám |
Họ tên, chữ ký của Bác sỹ |
|---|---|
|
1. Xét nghiệm máu: a) Công thức máu: Số lượng HC: ..................................................................................... Số lượng Bạch cầu: ....................................................................... Số lượng Tiểu cầu:......................................................................... b) Sinh hóa máu: Đường máu: ............................................................................................ Urê:..................................................................... Creatinin:......................................................... ASAT (GOT):.......................................... ALAT (GPT): ........................................... c) Khác (nếu có):............................................................................................................................... |
................................................ ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ |
|
2. Xét nghiệm nước tiểu: a) Đường: ............................................................................................................................................... b) Prôtêin: .............................................................................................................................................. c) Khác (nếu có): ............................................................................................................................. |
................................................ ................................................ ................................................ |
|
3. Chẩn đoán hình ảnh: .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... |
................................................ ................................................ ................................................ |
- KẾT LUẬN
- Phân loại sức khỏe:......................................................................................................................................
- Các bệnh, tật (nếu có): ...............................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
|
…………………ngày…… tháng……… năm................. NGƯỜI KẾT LUẬN (Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu) |