Tôi tên là: ..................................................................
Sinh ngày .............. tháng ................. năm..............
Dân tộc: ............................. Tôn giáo: ....................
Hộ khẩu thường trú: .................................................
Thẻ căn cước hoặc CMND số ................... cấp ngày .......... tại .............
Số điện thoại:.......................................
Nay tôi viết đơn này kính xin các cấp có thẩm quyền xác nhận cho tôi thông tin sau: Tôi thuộc diện sinh viên là người dân tộc thiểu sổ có sổ hộ khẩu thường trú từ 2 năm trở lên tại các địa phương được quy định là Khu vực 1 trong Quy chế tuyển sinh đại học, cao đẳng hệ chính quy hiện hành;
Lí do xin xác nhận: Hưởng chế độ ưu tiên tuyển sinh đối với sinh viên dân tộc thiểu số tại trường ............................... theo chính sách của Nhà nước hiện hành.
Tôi xin cam đoan và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung đã ghi trong đơn là hoàn toàn đúng sự thật.