- Khen thưởng, kỷ luật: ............................................…………….........................................................……………..........

.............................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................... .............

............................................................................................................................................................................... .............

Tóm tắt quá trình học tập, công tác và lao động (ghi rõ thời gian, nơi học tập, công tác, lao động hoặc đơn vị phục vụ, chức vụ, danh hiệu nghề nghiệp, bậc lương).

............................................................................................................................................................................... .............

.............................................................................................................................................................................. ..............

........................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................... ............

................................................................................................................................................................... ...................

1. THÀNH PHẦN GIA ĐÌNH
2. Cha:

- Họ và tên: ......................................……................  Quốc tịch: ........…....................…............... ........….....

- Dân tộc: ....................................………………….. Tôn giáo: ..............……........…....................................

- Hộ khẩu thường trú: ............................................................…………..............….......….....……................

- Hoạt động kinh tế, chính trị, xã hội (làm gì, ở đâu?): .............................................….....................………

Trước 30-4-1975:

.......................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................…...........................................................

........................................................................................................................................….............................................

Từ 30-4-1975 đến nay:

..........................................................................................................................…...........................................................

........................................................................................................................................….............................................

.............................................................................................................................…........................................................

2. Mẹ:

- Họ và tên: ......................................……................  Quốc tịch: ........…....................…............... ........….....

- Dân tộc: ....................................………………….. Tôn giáo: ..............……........…....................................

- Hộ khẩu thường trú: ............................................................…………..............….......….....……................

- Hoạt động kinh tế, chính trị, xã hội (làm gì, ở đâu?): .............................................….....................………

Trước 30-4-1975:

.......................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................…...........................................................

........................................................................................................................................….............................................

Từ 30-4-1975 đến nay:

..........................................................................................................................…...........................................................

........................................................................................................................................….............................................

.............................................................................................................................…........................................................

3. Vợ hoặc chồng:

- Họ và tên: ..........................................….............…… Quốc tịch: ........................................…………...…..

- Dân tộc: ...............................................….…………. Tôn giáo: ...................................................................

- Hộ khẩu thường trú: ...........................................................................………................................................

- Hoạt động kinh tế, chính trị, xã hội (làm gì, ở đâu?): ................................................................................... ............................................................……………………………………………………………….…….....

............................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................

4. Họ và tên, nghề nghiệp, nơi ở của anh chị em ruột:

............................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................

Kèm theo bản chính và bản sao giấy khai sinh, bằng tốt nghiệp THPT, THBT, THN,  TCCN (nếu Sở GD-ĐT chưa kịp cấp bằng thì phải nộp giấy chứng nhận tốt nghiệp tạm thời, sau đó nộp bản chính để kiểm tra đối chiếu): phiếu báo điểm thi ĐH, CĐ, TCCN giấy chứng nhận thi và kết quả đạt được trong kỳ thi học sinh giỏi lớp cuối cấp, kể cả thi quốc tế, đối tượng ưu tiên (nếu có), quyết định của cơ quan, đơn vị cử đi học (nếu là công nhân viên Nhà nước hoặc cán bộ chiến sĩ lực lượng vũ trang).

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật. Nếu có gì sai tôi xin chịu trách nhiệm xử lý theo Quy chế hiện hành của Bộ Giáo dục và Đào tạo.

Xác nhận của Chính quyền Xã, Phường nơi học sinh, sinh viên cư trú

(Đề nghị Chính quyền địa phương xác nhận theo nội dung: Hộ khẩu thường trú, việc thực hiện nghĩa vụ công dân và chấp hành pháp luật của  học sinh, sinh viên tại địa phương).

............................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................