Tải ngay mẫu giấy giới thiệu chuyển tuyến bệnh viện, giấy xin chuyển viện… Xin giấy chuyển tuyến bảo hiểm y tế ở đâu? Cần giấy tờ gì? Thủ tục chuyển tuyến.
Mẫu giấy giới thiệu chuyển viện dùng để làm gì?
➤ Nội trú hiểu đơn giản là mọi sinh hoạt của chúng ta đều ở một nơi khác không phải là nhà. Từ nội trú thường được sử dụng trong môi trường học tập và bệnh viện như trường nội trú, điều trị nội trú… Khám, chữa bệnh, điều trị nội trú là những bệnh nhân có tình trạng bệnh cần phải nhập viện để điều trị nội trú, chẳng hạn như điều trị ung thư, làm đại phẫu thuật…
➤ Mẫu giấy xác nhận điều trị nội trú là mẫu đơn đề nghị cấp giấy xác nhận điều trị nội trú vì lý do nào đó. Việc khám, chữa bệnh, điều trị nội trú được thực hiện trong những trường hợp sau đây:
- Có chỉ định điều trị nội trú của bác sĩ tại bệnh viện hay thuộc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
- Có giấy chuyển viện từ bệnh viện hay cơ sở khám bệnh, chữa bệnh này sang bệnh viện hay cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác.
Lưu ý:
Người bệnh đang điều trị nội trú tại cơ sở này muốn chuyển sang điều trị nội trú ở nơi khác phải có giấy xin chuyển viện.
Tải mẫu giấy giới thiệu chuyển viện mới nhất
Mẫu giấy giới thiệu chuyển viện nêu rõ thông tin của người làm đơn, thông tin xác nhận từ bệnh viện, lý do xin xác nhận… Để mẫu đơn này có giá trị thì cần phải có đầy đủ chữ ký của người làm đơn, bác sĩ điều trị và xác nhận của giám đốc bệnh viện hoặc cơ sở y tế.
1. Mẫu giấy giới thiệu chuyển viện mới nhất
Mẫu giấy giới thiệu chuyển viện mới nhất là mẫu đơn đề nghị xin giấy xác nhận điều trị nội trú lập ra để người bệnh xin được xác nhận là đang nằm viện và điều trị tại cơ sở y tế.
|
CƠ QUAN CHỦ QUẢN (BYT/SYT/....) TÊN CƠ SỞ KHÁM BỆNH CHỮA BỆNH _______ Số:….. |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM _____________________
|
Số hồ sơ: …. Vào sổ chuyển tuyến số:…… |
GIẤY GIỚI THIỆU CHUYỂN TUYẾN KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
Kính gửi:……..
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:………………. Trân trọng giới thiệu:
- Họ và tên người bệnh: ………………..Nam/Nữ:……. Năm sinh:……..
- Địa chỉ:
- Dân tộc:................................................................... Quốc tịch:
- Nghề nghiệp:.............................................................. Nơi làm việc
- Số thẻ bảo hiểm y tế:
- Thời hạn sử dụng của thẻ bảo hiểm y tế đến ngày.............. tháng................. Năm
Hết thời hạn: □ Không xác định được thời hạn: □
- Đã được khám bệnh, điều trị:
+ Tại:…… (Tuyến..................... ) từ ngày............... tháng.............. năm 202…. đến ngày…..tháng……năm 202....
+ Tại:……(Tuyến.......................) từ ngày….. tháng….năm 202…...đến ngày….. tháng…..năm 202...
TÓM TẮT BỆNH ÁN
- Dấu hiệu lâm sàng:
………………………………….………………………………….………………………………….
………………………………….………………………………….………………………………….
- Kết quả xét nghiệm, cận lâm sàng:...............................................................……………….
………………………………….………………………………….………………………………….
………………………………….………………………………….………………………………….
- Chẩn đoán:...........................................................................................................................
………………………………….………………………………….………………………………….
………………………………….………………………………….………………………………….
- Phương pháp, thủ thuật, kỹ thuật, thuốc đã sử dụng trong điều trị:
………………………………….………………………………….………………………………….
………………………………….………………………………….………………………………….
- Tình trạng người bệnh lúc chuyển tuyến:
………………………………….………………………………….………………………………….
………………………………….………………………………….………………………………….
………………………………….………………………………….………………………………….
- Lí do chuyển tuyến: Khoanh tròn vào mục 1 hoặc 2 lý do chuyển tuyến. Trường hợp chọn mục 1, đánh dấu (X) vào ô tương ứng.
(1) Đủ điều kiện chuyển tuyến:
- a) Phù hợp với quy định chuyển tuyến (*) □
- b) Không phù hợp với khả năng đáp ứng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. □
(2) Theo yêu cầu của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh.
- Hướng điều trị:
………………………………….………………………………….………………………………….
………………………………….………………………………….………………………………….
………………………………….………………………………….………………………………….
- Chuyển tuyến hồi:.............. giờ..................................... phút, ngày .... tháng năm 202..............
- Phương tiện vận chuyển:
- Họ tên, chức danh, trình độ chuyên môn của người hộ tống (nếu có):
………………………………….………………………………….………………………………….
|
BÁC SĨ, Y SỸ KHÁM, ĐIỀU TRỊ (Ký và ghi rõ họ tên)
|
Ngày.... tháng.... năm 202... NGƯỜI CÓ THẨM QUYỀN CHUYỂN TUYẾN (Ký tên, đóng dấu của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh) |
(*). Người bệnh đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh bao gồm được chuyển lên tuyến trên hoặc chuyển về tuyến dưới hoặc chuyển giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cùng tuyến theo quy định của pháp luật.
2. Mẫu giấy xin chuyển viện mới nhất
Ngoài ra bạn có thể xem thêm cách làm đơn xin chuyển viện tại bài viết:
>> Tham khảo ngay: Cách viết đơn xin chuyển viện.
|
CƠ QUAN CHỦ QUẢN (BYT/SYT..) |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số Hồ sơ: ...... |
|
Số: ...../20.../GCT |
|
|
GIẤY XIN CHUYỂN VIỆN KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
Kính gửi: ......................
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: ................................................. trân trọng giới thiệu:
- Họ và tên người bệnh: ........................................ Nam/Nữ: .................. Tuổi: ................
- Địa chỉ: .............................................................................................................................
- Dân tộc: ................................................................... Quốc tịch: ......................................
- Nghề nghiệp: ............................................................ Nơi làm việc .................................
Số thẻ:
Hạn sử dụng: .....................................................................................................................
Đã được khám bệnh/điều trị:
+ Tại: ................(Tuyến ......) Từ ngày ......./ ........./ .......... đến ngày ........../ ........./ .........
+ Tại: .................(Tuyến ......) Từ ngày ......./ ......../ ........... đến ngày ........../ ........./ ........
TÓM TẮT BỆNH ÁN
- Dấu hiệu lâm sàng: ..........................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
- Kết quả xét nghiệm, cận lâm sàng:..................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
- Chẩn đoán:.......................................................................................................................
............................................................................................................................................
- Phương pháp, thủ thuật, kỹ thuật, thuốc đã sử dụng trong điều trị:.................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
- Tình trạng người bệnh lúc chuyển tuyến:..........................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
- Lí do chuyển tuyến: Khoanh tròn vào lý do chuyển tuyến phù hợp sau đây:
- Đủ điều kiện chuyển tuyến.
- Theo yêu cầu của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh.
- Hướng điều trị: .................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
- Chuyển tuyến hồi: ..... giờ ....... phút, ngày ..... tháng ...... năm 20...................................
- Phương tiện vận chuyển: .................................................................................................
- Họ tên, chức danh, trình độ chuyên môn của người hộ tống: .........................................
............................................................................................................................................
|
|
Ngày .... tháng .... năm 20... |
Quy định về chuyển tuyến bảo hiểm y tế mới nhất
Điều trị nội trú được áp dụng đối với bệnh nhân phải lưu lại cơ sở khám, chữa bệnh để thực hiện việc khám, chữa bệnh theo chỉ định của bác sĩ.
1. Quy định về tổ chức điều trị nội trú
Tùy theo trình độ chuyên khoa và điều kiện hoạt động mà cơ sở khám, chữa bệnh được tổ chức điều trị nội trú.
Phòng khám đa khoa tư nhân chỉ được bố trí giường lưu để theo dõi và điều trị cho bệnh nhân nhưng tối đa không quá 72 giờ (trừ trường hợp bất khả kháng do dịch bệnh, thiên tai, thảm họa) ở những vùng sau:
- Vùng khu vực biên giới, hải đảo;
- Vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn hoặc đặc biệt khó khăn;
- Những phòng khám đa khoa thuộc khu vực của Nhà nước;
- Các nhà hộ sinh và trạm y tế xã.
2. Quy định về việc chuyển khoa
Việc chuyển khoa cho người điều trị nội trú được thực hiện như sau:
- Tình trạng bệnh của bệnh nhân phù hợp hơn với việc khám, chữa bệnh tại chuyên khoa khác;
- Bệnh nhân phải được hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án trước khi chuyển đi;
- Bệnh nhân được chuyển đến nơi khám, chữa bệnh khác phải được nơi khám, chữa bệnh ban đầu làm giới thiệu bệnh nhân đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh mới;
- Nếu chuyển cơ sở khám, chữa bệnh theo yêu cầu của bệnh nhân hoặc người đại diện của bệnh nhân thì bệnh nhân hoặc người đại diện của bệnh nhân phải cam kết tự chịu trách nhiệm bằng văn bản về việc chuyển cơ sở khám, chữa bệnh.
3. Quy định về việc xuất viện của bệnh nhân điều trị nội trú
bệnh nhân điều trị nội trú được xuất viện khi thuộc một trong những trường hợp sau đây:
- Bệnh nhân đã khỏi bệnh hoặc trở về tình trạng bệnh ổn định;
- Có yêu cầu được xuất viện và có cam kết của bệnh nhân hoặc người đại diện của bệnh nhân đối với trường hợp bệnh nhân bị mất năng lực hành vi dân sự, hạn chế năng lực hành vi dân sự, khó khăn trong làm chủ hành vi, nhận thức, bệnh nhân là người chưa thành niên.
Khi bệnh nhân điều trị nội trú xuất viện thì bệnh viện hay cơ sở khám, chữa bệnh có trách nhiệm sau đây:
- Hoàn chỉnh, hoàn thiện hồ sơ bệnh án;
- Hướng dẫn bệnh nhân điều trị nội trú về việc tự chăm sóc sức khỏe;
- Chỉ định điều trị ngoại trú trong các trường hợp cần thiết;
- Thanh toán, quyết toán chi phí khám, chữa bệnh;
- Cung cấp giấy xuất viện cho bệnh nhân.
>> Xem thêm: Thủ tục chuyển tuyến bệnh viên tuyến dưới.
![Tải mẫu giấy giới thiệu xin chuyển tuyến & chuyển viện [MỚI]](https://maudon.net/wp-content/uploads/2025/01/giay-chuyen-vien-moi-nhat.jpg)
Mức hưởng bảo hiểm y tế điều trị nội trú
Người dân tham gia đóng bảo hiểm sức khỏe được hưởng nhiều quyền lợi khi điều trị nội trú, cụ thể mức hưởng bảo hiểm y tế điều trị nội trú như sau:
- Hỗ trợ chi phí tiền phòng, giường ở khoa, bệnh viện chăm sóc đặc biệt;
- Hỗ trợ chi phí điều trị trước, sau khi nhập viện lên đến 60 ngày;
- Được hỗ trợ trả chi phí dịch vụ chăm sóc y tế tại nhà 30 ngày sau khi xuất viện;
- Được chi trả cho các trường hợp phải cấy ghép nội tạng, những ca điều trị ung thư với chi phí y tế cao và cả những trường hợp điều trị ngoại trú hay điều trị trong ngày do tai nạn.
Câu hỏi liên quan đến mẫu giấy giới thiệu chuyển viện
1. Bảo hiểm y tế trái tuyến/chuyển tuyến được hưởng bao nhiêu?
Bảo hiểm y tế trái tuyến/chuyển tuyến được hưởng bao nhiêu cụ thể như sau:
- Điều trị bệnh tại tuyến trung ương là 40%;
- Điều trị bệnh tại tuyến tỉnh là 100%;
- Điều trị bệnh tại tuyến huyện là 100%.
>> TÌM HIỂU THÊM: Cụ thể mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến/chuyển tuyến và cùng tuyến.
2. Điều trị nội trú có được hưởng bảo hiểm không?
Điều trị nội trú được hưởng bảo hiểm, tuỳ thuộc vào mức đóng bảo hiểm, bệnh viện nơi khám chữa bệnh và tình trạng bệnh lý mà mức hưởng bảo hiểm điều trị nội trú sẽ khác nhau. Cụ thể như sau:
- Hỗ trợ chi phí tiền phòng, giường ở khoa, bệnh viện chăm sóc đặc biệt;
- Hỗ trợ chi phí điều trị trước, sau khi nhập viện lên đến 60 ngày;
- Được hỗ trợ trả chi phí dịch vụ chăm sóc y tế tại nhà 30 ngày sau khi xuất viện;
- Được chi trả cho các trường hợp phải cấy ghép nội tạng, những ca điều trị ung thư với chi phí y tế cao và cả những trường hợp điều trị ngoại trú hay điều trị trong ngày do tai nạn.
>> ĐỌC THÊM TẠI: Mức hưởng bảo hiểm y tế điều trị nội trú.
1. Tôi muốn tải mẫu đơn đề nghị cấp giấy xác nhận điều trị ngoại trú thì tìm ở đâu?
Để tải mẫu đơn đề nghị cấp giấy xác nhận điều trị ngoại trú, bạn đọc vui lòng truy cập vào đường link bên dưới Maudon.net đã dẫn sẵn để thuận tiện nhất cho bạn tham khảo và tải mẫu đơn về bằng file word miễn phí.
>> TẢI MIỄN PHÍ: Mẫu đơn đề nghị cấp giấy xác nhận điều trị ngoại trú mới nhất.
